TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
2 U h" M+ |) p8 b4 Q由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 / a5 F; \" z' v9 `7 B4 u) v
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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! e: g' R; Q+ t' ]当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 j! v- }. v- D V
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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6 X, o. g" q! X' u' Y' N' f机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。# l0 F- v% a9 w' a" R0 V5 N) V
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; r* K7 F F. d日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) \3 o0 l5 H( q( W! Z( U
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+ \/ j# c4 I7 @. t) L- [华航140坠机示意图& C# \! q# o0 W5 M y3 j
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。7 F% w2 n6 U+ j. W" x! e
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- I; z$ l* S5 E1 N' @) C8 w
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 Q) d) h+ `4 D& h) b8 ?# U Y
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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* M& {" i, a5 `9 j2 V |/ d8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 o' w: v5 v S: X/ X
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。” @ }# k, X+ a& V1 B' E, D
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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; v+ w# k0 A: J8 Y8 x! z8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”& N$ l% k1 J6 O" ~7 D
( ?* R% x$ r7 y( h8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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- J1 }: ?" M- B( T7 h" F8 K接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。4 O+ \0 L ^5 r3 I) L; D
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”9 `+ F( U3 K: X
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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: a, T) X, G% t. R: |+ F5 ~: r8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( }+ S1 D8 R" `* l5 p) O
+ Q8 u' B! }7 i1 g% _8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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& A7 p) Z- y: V, u副驾驶随即解除了自动驾驶。/ }! o6 C* e* x
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”% b* j% {* T. ?% f4 r) Z/ h/ b
3 [# j) m2 m" b _8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”: }2 K- E3 U$ ]( w7 q- N5 W' c* S7 L
% z7 {. e- p4 M8 x* f复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。, J- f4 d( [$ v2 T% n& }; F
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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' w. _2 R# w3 H! n2 X8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”9 Z+ w: O$ P, @- Q9 p& A
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: |1 @! J X: v9 c! L7 H+ P% T
' I1 Z7 M/ ~5 z' Q2 T8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。' E5 Y! `, |) s6 T8 u
6 f# p1 k) O$ |9 |& S8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。* B8 W' m7 F# f* `
8 ?* b3 S& e; W2 X9 \# K2 z7 \; s, q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”3 J+ h* G# I a+ {
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”3 x8 R" v& w6 ]. \. w
0 p6 r7 c2 u$ N" e5 G c; Y8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”1 W+ S& l% r! j/ S: M& O+ u+ w& \% G, D
1 I1 A0 p5 O. G" w8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”5 V/ m' L7 L$ k/ q. ^$ H$ U9 _$ M
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”1 h+ N8 I! D) ]1 U5 a& k
9 n( E7 @' _9 N8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”/ m' n {: q% \! L# o6 @3 O
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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. n3 W- @0 x2 Z6 Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。7 Z3 r, e' X; b: ~( J; m
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”1 h8 a, k2 ?/ M% \) r/ f( \4 U- Z
副驾驶:“是!”" b/ f3 Q# t. ~1 q
( v1 L5 H6 ~0 w/ i9 t! ?8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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: W( e" t+ k9 W" H+ `副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: R; B1 \5 R" i
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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2 v: ]6 O- }1 J+ e8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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3 o' ^) c( v3 O& j" @$ [- C8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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# S0 @: J4 V5 f; ?飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。) I" w, ^* ]! I: Z
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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! x |& u! M5 N) r* {% s1 J8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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% E! J8 O8 y' M" T& V0 H8 e随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。8 }, ?4 I, ?5 y6 @0 U( H
) r- {3 P G9 P f9 w1 m2 c8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# l2 V5 F0 _1 t# W1 n+ V& @
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 _# J# g! |" Z
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”0 ^7 A# F. P6 v+ Q
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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/ Q/ J& ~: x% S: |5 f1 M. [7 v8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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! s% D6 R3 T+ S' @8 p8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”+ {% L, v) Y, m( L" a9 p$ f
L/ B; v3 h% F8:15:23 总警告' I, T6 b, A% l$ f
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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7 Y- \0 {+ h- c( U1 t8:15:28 第二声总警告+ G8 {' ?$ W$ B
+ \, V% m2 b/ l6 w8:15:31 第三声总警告' `, K' I0 }6 p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”" A% k3 t" p) D2 g- _4 s
! [& J$ x W; ]1 B, v- Q/ s$ D' C8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" ^% s* g- p2 ?! {/ Y$ V
副驾驶:“动力!”. _4 o2 Q. U8 j8 e
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ `7 f2 t/ j0 {, e; |$ ~
机长:“啊----”# ]+ J+ C# V. B
副驾驶:“动力!动力!”" ]: p2 F8 {9 ]/ {8 |4 s+ {
* h& p2 v+ f |) U8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”4 C; F0 X2 W: M6 r
机长:“完了,完了!”0 ?/ r: ?- F* l
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。$ V# e0 Z# t# l1 P0 s2 K
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