TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 1 O" T6 d7 Y! N' j: ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 7 N8 {6 q# u' r* w
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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: C$ R$ W, r* j4 I" o当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。, g" c8 C Z6 l8 o
. G4 U: @0 b# x+ v( h z这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# ~8 }# K$ x0 X& X' T0 o# H# Z
) D" n7 Y a6 d大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。% d) Y! K, Z/ ?& ]+ X8 I
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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/ K! q' ]3 w& ]3 ]! e/ a, P机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。6 l4 ^6 a Q8 z }. I, w! v
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0 C& [3 B1 J4 T- j1 b& K( [# P5 V. n华航140坠机示意图
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' Y0 H) T. d" i6 }+ k2 W根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 h/ j8 f O" T
9 J5 Q* P" n$ |$ [6 d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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! U& k) F, {/ h0 c; V' F- |机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 [2 s3 Y+ T% @) _& ?0 Z
: B$ f: E% P' P" m& ~9 p3 {1 l9 M几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。" \4 M( B5 a/ U
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" R, S' R: h8 i D2 \, k2 @6 M8 l
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”- U# O' N! V/ `2 j, ?: V
" K7 G" @6 n. T; o0 `: t1 l0 I8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。6 Z- \! D, D$ b+ e* r
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”8 k* f# r1 q/ s* D( r- Y/ U
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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3 S1 g5 u/ K( N' i5 y( r! [: ]4 }8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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0 n5 M! m! a; f' y8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”3 k- j- _) G3 k) G$ N0 W z
7 r1 J3 X) W0 F" Z* o( P }3 h" H8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”0 ^2 K, e* |) Q7 b ~4 |4 l/ R
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" f8 ?9 \9 I- p" J( m( I6 P( N
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) y7 ? Z7 v. J2 Y# U
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# R4 P$ R% A$ ^/ }9 M: o, \8 J% c
( c) o) F6 i) E2 F& _, o( c4 @8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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5 o& ?* c! ?8 F+ M: ?副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. M8 r! `$ z. d) T8 N9 q" v
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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! n0 `1 P5 _7 X1 L0 z) B/ c7 M复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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0 m' V6 F$ I- H" I" v3 m# i L8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”0 F( X0 x/ b9 q0 G, D8 d
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。8 {1 Y5 ]' g; r; j4 |$ d
. A: ]" x; _* T, P6 P8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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4 t' h& P: b/ a8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。7 {5 U+ ~/ I7 H' E5 l
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”) u; _+ N2 Q4 ?( r x& g
9 R1 ]4 K2 {5 y/ [" }8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”. P8 }; [, \6 N3 l
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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. A$ C5 I! F, z3 W副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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- f" Q$ `6 S5 p y; C此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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# B; c( H+ ?) W; p) Y4 \8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”$ v: P$ B* e A' P! r$ y/ x. D
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! ^$ j9 t$ J3 R8 u1 M3 t
5 ~9 g; t* ]% ]' c' T# ` G8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 z9 q0 B* Y: D
2 h# \9 z8 D- ^4 q8 ]7 d) U$ I副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”, U/ G. @ v3 ^! M6 m0 o1 j
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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9 b: O, K0 t+ U' h- K) o5 q副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”/ }& q( @) Y6 d8 N
) l2 T. L* G G; L8 c& [8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”* U& Y3 i3 r# ~# l4 ^* r. j+ s
$ x& d( w* \' [$ O) s0 \8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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. K7 @+ g: |2 d5 D# O8 B$ x( ~( }飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。& M2 x4 r- l7 `9 c# H M' Z
, p8 B- i/ {& m c% F8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 p% u( x( ~ `) c8 m$ G" }( O
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, p6 Q# S0 c7 n
$ q; y8 w+ M0 o/ M机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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2 { k0 H3 H' O7 q) ]8 a t7 X8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: c1 M% M3 ^0 ~, ?2 N8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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# z- U A2 c- h4 j2 V随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 X1 n" s2 B4 M% |7 k; H0 Q* F. m
T7 [+ N; g n% }- l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”3 B$ Z2 z8 N# k
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% f' C# v0 v( ?7 \7 X- f
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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! ]/ M8 j8 t. h' a& _8:15:23 总警告! H i% \' ?, i8 v1 s5 I
+ M0 y; t7 x6 e4 T. C8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。4 A, x9 g+ ]) m% b
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
) M6 q& K9 s8 f2 a 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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/ g3 m$ Q3 |- Q+ J/ S+ E8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" h/ T1 O1 X# W
副驾驶:“动力!”" p" h% J0 [, ~& f' Y/ X
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”5 T6 {3 e2 d4 F: S. d9 g
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告+ @$ J1 Y( H; w6 v$ L
机长:“啊----”
{" t8 C0 w7 y8 b$ ?" j1 S 副驾驶:“动力!”
" H7 p8 M2 k) z8 @) b6 i) q4 R6 d 机长:“完了,完了!”, n% g7 i: O- M- s) d" o# c
副驾驶:“动力!” j3 D3 k8 `) @$ S) J
机长:“啊----”
! G3 F0 s8 l( { 副驾驶:“动力!动力!”% }; I( O' p$ i% T7 ?8 }
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飞机撞击地面,录音结束。
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