TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# n6 [6 r5 D) n8 P W; x5 t8 Q由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : S- R; x8 [' n& l4 K
@晨枫 自动化的迷思- R( C' e! Y; `; Z5 Z% v" a
- J9 u+ h% Q0 f* ~: p" j) s1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。 }, a9 ^& g" Y Z8 e: a: L# S
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。+ c/ q( |2 p$ N$ @" ?
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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- J* x7 X+ q1 j. Z* s这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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; f E, T' ~5 `随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) q1 \2 e/ ^8 A$ `
' n( T+ U1 s S( Q/ G机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。1 S# m7 n& } \1 d1 B7 |
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 n# S2 o( S% c1 {
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 i% E) l% E7 p( A
1 t! I% }0 f9 i- A0 V8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”8 O) ?9 [- w8 U0 ]
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”7 k) \; x# n6 W ^& s0 q
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。0 f1 I# Z: W6 G: e, H
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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6 H8 T: V, p6 O6 |& D, P8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”. @$ B. R/ ?# [- M8 @$ Y. k" |2 l
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# Q2 w' @& n& U* C' o" z5 L" k
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”, P% N$ E" X8 e
" N0 m* o/ O. [ f8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, g+ ^8 \1 ~! U5 } L& j% q
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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2 u& o9 S& b/ `5 ?# G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。. C6 `$ d# b+ @+ P- _# S
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”4 p' q' Y8 o2 |. `& t5 J+ |7 j
' A' E* \9 I8 L! @复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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# r# W. R! `" V1 b8 Y( w8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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( C! i8 U5 {! @% y9 v8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( { P4 l4 d2 E
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。7 d. P0 L8 M/ U9 n* C
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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5 d! y6 {8 u% e% J8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”4 `+ P! l& w6 e5 k
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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6 Y) x3 m4 o. H2 U- g" P1 d# X8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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V: t$ c# Z0 u! y4 k( S8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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* }* J- N& r" \" v! A! w7 f8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”( _$ a) w4 ~6 _3 x
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。$ D3 R+ Y/ ~: J: `' Q& X- P
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% ~- z' K7 ~& S: R. ~ u" J3 Z
R- Q7 B/ f3 S4 S2 i6 d, \8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”4 N; K2 F" @/ s
% I; B# B _0 H; _+ c7 D8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”; R8 c" i% ~, y/ V
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- N' H1 w+ z+ Q* h: q$ |
; e- `: i: v# }) T) O0 @1 G8 o此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”( |* b" N; g/ q, e
* h0 E% e) D2 w8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ R# x, K( B% S& Y8 c! V [( i8 j
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 Z! j4 @4 W4 ?, I" V* L
! N( e) r5 g3 f2 C副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% h. @: i/ U" ?9 Q4 e# m9 j* K( P
4 \7 g7 g! y4 z% r8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”" E) X# y( B! g8 k v
副驾驶:“是!”
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5 T1 z& `2 W# o6 K& w* z8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”5 J- T) H! G. v+ n5 A" @5 A/ N
; L; L M8 M: N8 ~副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。/ n' N7 v0 k3 V, e8 k* G# f
0 r3 Q3 E" i5 f) ]1 K, ~* h @8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; V* |2 w" R+ [$ R( ]# _
/ i+ V4 l3 C( v; S8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”8 V7 x! R# `, k6 X2 o$ D
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 Z4 A( s7 P6 x" r
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。) e K7 i; e Y( w4 U. j
. e$ V1 @8 i0 W" m# _8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”% ^& P, C( j" s: {# Y2 Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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4 a7 P. K9 p+ s1 _' Z8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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+ `! Q# A! k k- N% ?# u4 e随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 g3 x6 p& M' u+ T6 e9 K; H
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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: \$ q. w* V8 e飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 s2 g2 G' }& Q$ F; X( U, d7 ?
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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7 Z* u: P# F' _0 f% i& S8 s3 Q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' {' T" V: h9 f$ }6 M
2 }2 }) g7 ^4 N8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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_% a% I$ _2 y& F8:15:23 总警告
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) F- H+ b6 _# W7 n, F) N9 p* J0 Z0 a8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( p, ^% u# Q* O* p7 q8:15:28 第二声总警告
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0 p, p0 W( X+ Z/ r. ?8:15:31 第三声总警告
. Q2 c. c/ h# F7 C9 n5 d2 J4 X, j 副驾驶:“设定,设定...往下推!”! O' @( {. T, [
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”7 C/ o% [3 ~" Y) P6 s: f
副驾驶:“动力!”- Q6 F7 L \) M; `7 o, j
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆' H8 ~ H! U( a2 I4 S; Q
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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2 w* W8 z) @5 {5 P1 e/ h0 q8:15:40 失速警告; C8 [( u+ O# K2 l* Q4 `
机长:“啊----”
" U; ~3 O; `! ^- S& F2 v6 t: V6 o" T 副驾驶:“动力!”: l% n0 ^5 U. B, W0 q7 U+ [6 V
机长:“完了,完了!”
$ `0 ]3 L( u. a: t3 l# i% y* G 副驾驶:“动力!”
5 e5 S4 s c9 z7 c% m) E 机长:“啊----”% {' k* C4 A; s
副驾驶:“动力!动力!”/ V/ [% a1 O$ J: i" L
1 K" E5 w( ?/ R. v0 o. l- C飞机撞击地面,录音结束。, `, K* ]7 n5 d9 `7 ~
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