TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ! k9 t* R0 W; V }9 J/ F3 p* D5 X
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 ~3 X. B+ Z+ h, g
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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+ i% W4 @! T7 G. {1 Q. @/ j( l当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。" ]. x! W3 n+ z% o) H
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。4 K3 k1 n. T* p: t2 o; G
- E; W/ G: X1 |& H0 }大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' }: Z: I X4 S( h. A3 O
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。4 h' U- s( ^) @4 C
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* B" L: x1 O3 _5 v1 ?日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图: |. x/ X% Y H* C3 z9 J) K5 w
0 q1 \4 _2 B. _) Y$ }根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。2 q3 s/ _4 A t+ [/ v, j7 M
. {) B: |9 Z+ B0 i* V) P& k+ w在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。# C! _- {; }& k( M) c/ n
) V( C) a/ C! E, i8 n) y( T" a机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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: p! \3 T( Q2 D几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: n- ?# ]. x- ^& s% c3 r8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”4 D7 n& q1 K/ e
5 S; u4 t5 K/ g. k6 Z3 S, H$ H6 \8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。0 e) B9 J9 x, R! c0 e9 _9 i
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" R1 O- `4 t1 N, y
" i$ k6 a. a6 D# [0 U% \鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 A0 K1 S4 k) H( t4 z) y. q
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”/ ?6 M- y0 z& g' R" {, q
, F- G; F8 g$ P! N$ g8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”" z- M) c9 g! Z6 f" b! |
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! B8 v2 z$ Y( }# M0 r5 W
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”! W* O! o3 w; r" U/ M$ l' T
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( C% S7 v* C6 z7 z7 ]) d
9 J+ i6 V1 p( A7 Q. c9 c2 a+ _. k8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。7 _4 r* {, T V0 f3 m; k
7 W+ J3 S0 v" M! K4 e0 U8:11:45 机长:“截获下滑道!”4 L2 O8 Q& W v5 Q1 h
* M/ U7 _$ R' R+ O6 t8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”! I: f9 ?. x1 ]+ V
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。4 h& v) J9 ?7 O2 M% J: c
2 i* l% r( `. g4 O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”) n0 a( u6 w) M$ Z1 ]. i
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”3 t" r" M; N0 k3 f- z
: n$ p8 P3 |3 ~7 b/ N! D7 z `8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: y3 r- T( R' M" j' w+ n
2 ~+ U! k+ |. h, Z1 @8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”0 N" S' Z @/ x( i$ c2 _) b
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, E- R3 p$ q; J# X- Y5 ^
$ J' K5 r5 ~" X, d6 f4 z8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”; X# f3 N, n( a( }
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”8 i# Q" b2 Q0 u7 i3 u6 {* Z0 n
; s& [7 Q2 g9 J# y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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6 ]8 }( p" R$ A3 Q& }" j: r5 C8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”6 L( V$ p) x/ g
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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5 z @/ g u$ H5 z& h+ u$ f8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 I4 f+ P! ?. U. Q1 s
6 E. v7 }8 e: _8 W副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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' ?, f3 a3 g) D0 W: H6 u" `此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。0 d1 y! H2 c3 v
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”9 i$ a: x5 P. Q0 ?; _
; r8 ]- {5 q- y4 m9 u1 K4 {3 \8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” g1 b# S1 N1 y6 l5 x% X% r
! x9 P4 y* O* T6 u. c副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 D% X% r/ s3 i @1 [" W
7 W; u! ]5 `/ c8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 _0 k( K- v# h
副驾驶:“是!”4 E/ v! O0 P6 v' G9 V$ P& N' w6 E
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。6 p; \! q9 s( Y$ Z3 A
9 y. o. ]6 C* S8 p+ x6 a# J8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!” A/ Q) q2 h& ^# O5 r4 S# B1 ~; ?
6 \/ H7 U; A9 X- t! T- E* _8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# ^; q7 t8 g% x' p7 o4 D
, d+ y. v& g/ o0 l" i$ \飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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' j$ v A7 O' _机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。6 D' A: e. B$ l$ P+ d$ Y2 h% y
5 S& C6 f; Z3 v2 c2 Y$ [8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”1 r( b7 U- s5 m
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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) }9 e; N7 K' `% ~) V7 S: [随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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6 S1 N) I! E2 R5 T( f* R8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” @4 O' K1 s: k; ~
! ]; y2 u/ F3 u4 S; G; q4 o) |6 Z飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”2 }6 r/ C7 L) ]% o( J
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" s. t; ?" O4 t& d: p5 O
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。: ]* H- E3 B8 ?8 e
9 l- s5 Q2 s9 y" ~8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”1 }( g) y. c& K( X0 W9 g; A
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。! e1 p0 T u! k
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8:15:28 第二声总警告
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5 T4 ^6 v* Z! F% }6 @. y- |2 C* }8:15:31 第三声总警告9 _& }, _ Q) U3 z: ?% M( j) f
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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5 i5 @/ F' L3 M1 p0 ]9 q T* R8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
( S$ n# d. ?7 H( i$ f 副驾驶:“动力!”0 R. P" s3 B' m! l0 ?2 T
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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+ p. k. P( C& J% `) x* d/ [: Y8:15:37 近地警告:“地面!地面!”6 `4 ~# p1 [$ @. p9 V
机长:“啊----”+ s8 \8 ?' Q6 t
副驾驶:“动力!动力!”( J2 u" N u4 D
) K$ H+ ?! E! H8:15:40 失速警告& a5 P7 h% @' |' X
机长:“啊----”
# a8 o1 }: t) I# Y3 h+ e4 c# t8 V 副驾驶:“动力!”
7 T% Z6 Q2 h8 k: m! } 机长:“完了,完了!”
6 V# S' _$ Z( ~" l3 l0 r; w2 g 副驾驶:“动力!”
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6 q: ?9 @" ]% s% K6 ^9 M- y9 V 副驾驶:“动力!动力!”
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8 F& I: t( S: b Q/ ?/ U) z飞机撞击地面,录音结束。
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