TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! g; |+ l/ Y$ @$ ~$ n由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
( J" q: ?- n0 @7 K/ H7 \, i" h0 q@晨枫 自动化的迷思, D: |) \( W8 |6 u
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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! h4 w( [1 c0 @2 F5 n: t& k# b: M当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& Y. \ i K4 w8 M# p* G# e
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。( O7 _ ]% b9 v. r
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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8 ?" o6 ~- @3 \4 B2 r6 K日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。3 |8 w. C1 {9 i( M# z
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0 m( j7 n7 I6 K; G华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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( {6 O' K! f1 n2 }5 b0 i在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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9 N2 I% S9 E* U- w1 k: y% z9 O8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, J9 w4 Q @5 D- Z7 c- _
. V# F7 c/ ~! [! y8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 [% U! ] r6 n, L& [( T* G& T
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! f: F5 o: A6 \' ~ w- {. P! H
2 c! s0 S& x5 V) I8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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2 q1 X/ c: Q) z. b8 K% q9 _1 f. \9 I* h鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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" Z8 I) |) k3 E2 {8 w+ ~8 d8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”0 r2 f/ d( J+ n4 l
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”* I" A. M% M8 Y" Y2 ]- M3 b
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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7 u* G" L; t3 a接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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# V3 ^! S5 D6 n% z* g3 l8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”/ k9 `5 m; {, b4 {* r
) H* W: d% q7 f8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”. B* c1 l2 A! L/ M& M' c
& ?. R2 T: a2 _& O/ P' E; o# U9 S8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”& n3 U& f8 q0 M% ~% t: R
/ K2 S& Z( m$ p副驾驶随即解除了自动驾驶。
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6 ]# C4 _! f0 p% Z6 h9 J6 {7 f) l8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”$ _; k' e# D/ x+ X& Q- }
* b2 h' D; p6 t* D% p& k" y8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”9 H y ]0 X+ E f
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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: u- Y8 a+ j5 q8 }8 v- t; w8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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* o& g& i/ Y% N: H8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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0 P* |4 F$ M4 L. H" B8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 m4 C: r6 ^( X8 {- @* K5 E8 e
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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5 n# A, q7 |! w( K8 x) R; ]7 d8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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3 Z \" N/ z% A; i# i0 A8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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! v: j! C: Z! \$ R+ T$ l! w8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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' M. M/ d0 n, A5 \: n8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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- C* `# [" p9 @7 x此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 X6 ?3 } G, h1 F
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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% K9 L. h0 T/ ]0 i/ ^& X1 l8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! _% ^! m& v/ M/ x- u" ]# Y* K
% N4 h4 @! |0 G1 p0 T5 e: R8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”5 _3 o0 y- A. _4 N; z$ M$ v
1 w& f' h' l& j副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 n* w' Q3 b/ D: F- B
副驾驶:“是!”" s9 l! T) X7 p1 n1 z/ p1 P/ g
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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$ ^) m7 k5 T5 u% u* Z9 L" |7 v6 D6 X m副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* {; F* m* \4 w( g2 K
: e3 ` u/ \% ^& }: G: D3 L8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”3 ]) i0 U, }8 B* H
3 M1 Q K. s' U8 [+ Z" Z' N8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”+ ]; b$ N2 E8 d: F
5 P- G% L! T* O! l) M5 g( c8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”( K8 }. s- f1 Z3 j
+ v! f( G, c( N& t7 e飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。0 o/ k: E3 P6 o9 w2 [' K2 Q
1 ~& v3 y2 {6 \: O `3 q. o$ n8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”4 D) g% A8 b S( i; z1 e% u
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”. x( F1 O0 t; o, I( P$ p4 G
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 L; x; V% G z) @0 _4 Y8 Q' y
. G+ `8 B5 r) V1 Y# O/ T8 W( H8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”5 ?, w( s4 a9 [* V/ s
/ m% x' u+ H/ O! c8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, F# C0 I5 K2 s, j8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”. ~; h0 T. A! v) [ h' z" e
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。6 {1 O$ B X5 U
2 R! I; z6 p9 F# ^8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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% G `7 B! i- L R3 p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. R! E; l, b; P2 x$ V1 ?
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”* ^/ u( I; Z% Z& \) V5 |" H! S$ G
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”4 K6 Z7 C# n' t1 \' ]
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。 I/ Z- i, h! i& I
2 m( s i; o4 B( u( y2 z0 }8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ @4 a# S' N6 \6 H2 e! V1 N8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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; K/ a. P" {+ o1 p8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”/ s/ p3 ?5 F& f6 d; S
副驾驶:“动力!”5 ^: f. Z# l5 T( R, y
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& f) p# ~$ \, ^4 K8 x5 N5 y
$ T0 B6 f$ z5 v$ `1 Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!” {! @: g4 y1 i( k' h$ q# X# a Z6 Z8 c6 ]
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”& X7 } i) l1 f; @% c+ x
机长:“完了,完了!”
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飞机撞击地面,录音结束。1 z* j. h/ }5 d: S; J1 W
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