TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ( F/ t# a5 k% L. A5 H' b- D
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 1 I- p8 Z+ l2 g; A. O: R5 s( L
@晨枫 自动化的迷思, G+ c. e9 p# Z" S2 N1 _
" H1 \5 x+ G$ F1 y1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。+ y. h% C' @/ J! v
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 q3 f6 [0 Z- r& t" N6 {$ y1 s$ G7 p
+ B. G2 B$ }( A" Q! k( ~% z晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。* L3 x% i5 Y4 C
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 s2 Q* V4 ]+ c: n
S7 Z$ |, I: A0 z% x随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。3 N' u( C, ]6 n) n6 P! s
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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* }% e) R- a4 e' g2 J; w日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 i% |1 W2 f( b$ {" j3 U- X
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华航140坠机示意图0 e$ c; s/ C9 _! U. ~
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。9 L0 B( V) q ~
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”: [+ p/ ], H& ~. f; u( v
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。4 e D: ]- N A% Z
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”- n# `1 Y- {' H. H( R
& P( A U! c: J7 K) U7 R8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”8 d% X: y/ R! Q4 x
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”8 U5 \; ^" N$ t4 B% G V! a9 z8 T/ y
1 U2 Q* D, B# \9 [, e3 q, d鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”7 E! D6 `# n) N/ X
9 y; [9 n: Y+ m: L( s8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!” p' s0 t4 e9 C( y5 Q2 t/ ?
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。$ a8 q9 X5 M' l5 N- e$ w
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 r0 g/ ?8 E6 G7 x( }
& t& d7 c% J4 T! `4 C8 d8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 |) ]7 ?+ ^6 S6 ^( z$ v' x- D+ Y
$ P* j/ B: S% Q3 X( m副驾驶随即解除了自动驾驶。8 X6 o. c/ l9 g
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. ^6 d. l' o6 U' [# N6 b* p/ [
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8 A- Z0 ^: P7 O- f0 Q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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& ~" d1 l% Z1 d4 r' Y& ^8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 S) \% l0 Y- j d4 q- p. U
% l7 J) Y" H N, i# k# a8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。8 ^' v, S( H' G: w4 J
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”+ g0 K9 a2 u8 a; N* r2 d! X
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”6 E% l1 d' j U) B3 L0 `
2 }5 e Y$ {7 }& I- `8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ R# T& Y# U8 x3 k0 }0 v8 P2 k$ Y& G
- B, R7 b; a* Y- o! q7 S+ |: R副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。5 E! X+ P/ ~ \; {) h
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。( l" u/ N2 W3 g8 e
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- u$ @( _0 R& i' t
. L& K0 f. j, t; _: y8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”* i; y7 j" t# L, \. N* j
# R4 H6 L) E) |2 [# F, v8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”! N( {0 C- {+ }" r2 B* A
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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' c) Z. G1 o$ s8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”! Y5 e C" L% q- |' @
副驾驶:“是!”
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( z/ T1 ^$ O2 J4 D8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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4 u5 p( O. S8 L# A6 _9 q/ \# N: u8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”8 _6 ~5 z; G7 ]9 b' {/ r8 M
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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" \1 W% i8 P1 b1 D8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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/ y2 {1 T6 y7 O/ W飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。: C+ T/ I" s1 `& L% k- O) H) f# W
3 N+ r4 F* }3 }9 i, I$ O( a* [8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”3 }& r S) n/ |2 y( A+ r; D
' Q. e0 x% T6 k$ C6 V' B机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* O( b4 w/ |& S7 T: Y! [. H8 @
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”6 q8 X) |2 A$ Y+ a+ n9 e8 ~
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”% q3 l5 S" H' L% M
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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6 W( {) n! C. J' E0 M飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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( E5 }: B) h% w# P5 s8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”* a& W; K( u8 e9 v
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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9 r& a ~5 R& d4 B8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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6 ?0 @ Q8 a9 [# ]& `' T8:15:23 总警告( ]' u0 D: `/ g6 |* E5 D4 C" h4 u
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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, [( Y+ G3 S( x7 e$ K8:15:28 第二声总警告
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: J3 G/ o1 N- W# U4 G8:15:31 第三声总警告. H3 ^7 ?% A6 C; G" U
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
! ` U- n# [/ A6 s 副驾驶:“动力!” F) ]( ]/ z+ M
' x# c v/ }0 O6 \: B2 O# f8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
2 |( h% y/ r: i/ s 机长:“啊----”4 C; u/ t9 M1 O6 t
副驾驶:“动力!动力!”% [- b' ~+ K0 T# I7 x7 [ o$ P5 d) {' w5 [
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8:15:40 失速警告- l$ k% u& I9 ]& w
机长:“啊----”
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; z' T! r7 _( c4 g$ Y+ E 机长:“完了,完了!”
' E0 w' p# C/ K. w0 @ e 副驾驶:“动力!”8 g) [& z! ^- _. B) J" A
机长:“啊----”/ B. y9 F2 H& @" a1 c! Z0 j
副驾驶:“动力!动力!”9 r3 [$ r3 U0 U, c
/ v& \1 e& m8 X( k' y飞机撞击地面,录音结束。9 F7 }9 W0 H" f6 ]1 N4 u
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