TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 : v- l2 }1 b/ w( F, e/ n2 x
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
& }9 e v: }4 m2 J@晨枫 自动化的迷思& {0 j7 ^9 D9 E- R
, B' \9 A% u: D3 W6 R9 y' @1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。, l2 [( U# _# r0 U* `; R) M
* V: C' s4 N5 R4 h( J5 t当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ n( m" F$ x: X7 T' @8 A
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。/ w# l: ?3 C- F* |
# l/ C6 F( G5 G0 i随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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! T9 u8 ]3 C, b% H' T) @, D机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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9 y+ U3 H% G" |4 F7 o: g华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. x" N% ?/ H2 E1 r' n6 Q: Q
9 l& N& s9 @* f% L- R$ P1 Y* r1 z. Q机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) Y- ^# x4 z% ]' C4 B4 B
. _. m9 B9 H$ u" t: g) c几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。( l& Y! r0 q L3 d# y' K8 @* }
" M. g, ?* N0 @, i8 }8 ~8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 ^* K1 E6 E& E( k- J! _( e
! A7 r8 w3 C2 w; g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. h% y9 I; m: Q( O' @0 _; h
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”3 u3 W, @, [% [ A& o+ k6 n
& ~ s0 O; v7 L% z8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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& q" r! k* q& H* D% h8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ A5 q3 `4 e7 U: K% d, b
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”8 u4 `; h& R5 r0 j. `+ O, k! P
. O$ l- y$ [2 B( _4 M2 P j* B接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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* b6 q$ A; W# u0 R' B% C6 r8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 _1 L. \. B D! h$ F. K: X
0 C- v- z; c+ \( o/ q$ r4 ]8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”* n. @6 D8 Y& M% T$ g! v
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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; Q& j/ k/ V1 S1 n) R; x8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。1 @0 y; b e7 A; M( u: |+ h
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”" |& `* R) @9 B8 A5 ?
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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1 O/ q+ S G3 P; O Z) m+ [2 _8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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5 a) z" y4 \. p& X8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”6 K) M9 K N0 i- t7 S1 e! d5 f
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. C+ F& n! [% N9 }. W8 N# y* Y
5 V9 b9 y6 g) B3 t2 f9 R8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。* B4 S1 I' a" S' p1 d
* F0 f. e! b+ L1 N5 x) `# ?8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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# a" r s) L2 t; }( ?/ O4 M8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”2 s" `2 @& D$ w# M+ Q8 b! a
( F" g7 I! j, n' H$ d! r8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”' ~1 `4 C: Y# q, ?% o' d! t' o- N( n
/ m7 Z3 Y- Y8 X2 @! }8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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1 R5 K. O6 u$ c( w; q7 p2 D8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 V0 c a' d2 Y8 i8 r8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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% e. c8 v: i) s. V8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。$ P* w9 U5 L7 H' @9 e! m" ~% v
# S$ Y( d! ~( ]6 n5 N3 m此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# ~2 P: G" Q6 g6 T0 a
0 B- V$ _0 r5 P( Y1 l8 R) E9 b8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”! s2 I9 j( [- Z( m/ }7 l) R+ r
* U! {8 z3 m" _2 ?6 ?8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”3 T9 Z8 W. s; h$ T h, f5 y
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 Q4 x2 C; l; s" }+ U; N
- Q7 X6 u" m! e- L* [副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”$ W& z; i3 s; e9 n
副驾驶:“是!”: V6 @4 x: s8 X' p4 Q
6 C6 V/ L) }0 t6 \5 v% H8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”/ `- {4 _& {$ I v0 u
: V8 U0 r( t. ] \副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。4 ]* D+ [8 u& a& \) O
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”$ v6 J+ G0 N$ u: C9 S: w3 g
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”1 m# [( E- D" I, d( c7 V2 y
$ ] B3 N1 E( h9 v' ~飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。0 {0 L7 c+ T* g. M& }
$ v1 \1 a6 a4 }" p/ i% ~8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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: U" H* F. A+ Q; Q随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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) D! W$ J& p4 J0 G J- O7 j飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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. @0 `2 R& r! _* p8 D& W8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 _3 P! k+ b9 U9 L
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”8 @0 G2 F8 ]( u b1 k1 n- F4 q, s
: t; u O j( @& Z: C( B8:15:23 总警告# K6 B+ j H% L
! }5 n" U n, M8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。$ M) H" x) v2 `
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8:15:28 第二声总警告' `8 R! U9 D' j) F0 h5 E
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8:15:31 第三声总警告
" M5 Q! ]0 l9 E8 W 副驾驶:“设定,设定...往下推!”- u" }+ b4 y" G( d; s5 P$ _
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”& K) p! y8 i- M/ c
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆( y& f8 [+ d& x8 G5 \, F( r1 D
B! f" d s3 a8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
6 a- W6 j6 D9 i2 i5 J 机长:“啊----”5 j* a& o' Z9 O1 h) p3 f/ X
副驾驶:“动力!动力!”
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2 m3 l! d& q6 N w8:15:40 失速警告
0 `8 z% I/ @. j$ ?. R9 N 机长:“啊----”) P' y1 R) ?4 Z8 F- t+ f
副驾驶:“动力!”
4 _" I1 F# E* h! |& X# Q; N 机长:“完了,完了!”
* h, ~* s0 a; L 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”/ H Z+ F* ~& z4 f
/ ~: b" Z) c [5 {8 q) V飞机撞击地面,录音结束。
+ g. |( o8 r E. a
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