TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! G1 W; i4 x1 G) _0 k3 h* q由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
; ^+ D Z2 A1 H2 x@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。. d, ^: C6 b0 A7 `/ h1 ?' @3 O
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& D1 k1 r( d: {( @
9 I1 Y5 m4 c9 x这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。2 C3 \, M) P' Y, h# @- u7 p
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。& K* P- j/ a6 w4 V5 `
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。+ I2 S& \$ ?: H! q/ r( p, R1 U. `
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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. ?, |0 Q1 d1 [. j! m华航140坠机示意图! u2 H5 N, j, u5 k, f% N
. N5 w3 C* C. h. R根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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$ z; G, a1 @) k8 Y在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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" p' i) D v1 x机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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* G2 `/ u5 X" g& h$ u/ z几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# t4 v% a( v3 a5 Y; R
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”4 f4 ~2 ]+ T9 J8 l Y$ e
" _3 B& o' _) b鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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1 y" h: b( @% K/ T8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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& X% D5 l9 Q, `/ N8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”" s/ {7 @- r/ m H7 N: Z
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。/ r; \' o6 I5 S
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8 p* C- j5 B% F- M; u* E8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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% A, a1 q4 x' }3 o: W8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”) I$ U b8 ?( F" r% x% w% d
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 r% f0 I7 W% n# E
; z- T% B" T6 c) V/ u4 P' o7 ^2 [副驾驶随即解除了自动驾驶。- Z# U; } z% Q
5 }) w. R+ v2 t+ f/ C# f' {5 Y8:11:45 机长:“截获下滑道!”$ B* {) x( B) d9 R* j+ d4 T* j" m
* H8 n8 b2 }( r: j9 ]- X# S' e8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。# R2 A( b. d4 \
/ U% p* g) [+ w- G: W& F. u/ a# x1 \8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”, u, e1 p. G5 V; G' n3 [
! `4 I% M2 H1 @: c/ S+ X8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。5 P! Q! ]/ H0 U
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。( y9 Z3 i; r) J, ~. L1 j
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”6 ^7 o$ }1 ?- l/ R8 K+ X8 j Q
% N5 D, C% P- R' r2 m8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。1 p- ]1 u! g! T4 {
_: g) r: p7 w4 i1 B, `( W' g; _) C, K8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 R3 ~$ [3 G4 o* M/ g: a o
0 q6 P# f- y, q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% f# ]2 x4 W5 h3 L/ m7 U
/ o/ Q9 ?3 x# w1 J8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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) o. O `8 t0 B6 n( y4 h! Y4 R8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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6 C0 y+ L# f2 R* p& @% D2 b9 W! Y1 X副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。5 H+ h8 ?. T7 L3 x; I; q' Q
7 T: i. ?" R' r+ Q/ U此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。& L7 ^5 K0 x3 ^+ O3 E) m
. _2 j V* {3 ]$ h8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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9 Z7 M* _, d$ ?) t' p8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。+ u1 s9 h7 K3 H7 k& X7 e
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 A, W2 ? k1 D0 j, W
副驾驶:“是!”
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5 c" |( I% W( f' L! r8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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- \$ _# y8 A3 A8 O7 o8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”/ A5 X! B6 W3 U8 ^$ Y/ z
4 u9 a1 k ?0 @& s8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”" k' F1 M7 m+ I1 \
4 N6 K3 f, w' a' w' w飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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0 \4 i6 c5 y' `; `8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”) l1 K3 S% v% r5 u
9 q/ K& u0 W9 G5 [+ {8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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6 }: k7 P$ {# z* z, p: P5 L3 ^8 p! r8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 z7 O# o( x. i7 Y+ R+ O$ b
6 O8 I: L5 ~( n% h3 \/ x随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。- ?: I. @) a8 @- k2 S; A
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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' G& r2 j5 F9 N飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”( u, ~: F7 P" K1 H m
% p# P% r9 T Z$ Y& h ?+ P; H! u8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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- j: v7 ~! T* Z7 z) W5 I1 F8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告& z3 A, q8 N! H) ?$ t
- H H8 o9 u8 k8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( i, N) t& O6 V) @! T; P8:15:28 第二声总警告0 N4 r0 p" O+ g/ b3 \
5 t+ V4 b8 Z" ]2 m, _# ]5 H8:15:31 第三声总警告# b* w2 z" c3 R
副驾驶:“设定,设定...往下推!”# F: k% X' }0 O, b
% d- r: c% d( R1 Y ?8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”5 G1 X9 i' ^) U4 F
副驾驶:“动力!”; d6 U: a `2 S* p( \
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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* \; ?0 T. Q4 z5 I" W2 z: y/ T8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, e/ g4 q7 O7 C. q; [
机长:“啊----”" y, V- y7 N# v. A
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告5 p1 T$ c6 r2 s+ ^. t5 Y
机长:“啊----”& c) D' Q& V5 ~7 ^( r$ d: S; o
副驾驶:“动力!”5 b7 U0 }7 Z& a# d) h& w
机长:“完了,完了!”* n8 s$ i* Q6 C/ m
副驾驶:“动力!”$ d C$ }+ a& {
机长:“啊----”# d, ]8 m8 d/ t& k
副驾驶:“动力!动力!”! w$ Y0 N. @$ A. k( ]0 ?& K
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飞机撞击地面,录音结束。0 ^0 P" c: U* U
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