TA的每日心情 | 奋斗 15 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
) M3 ^0 k! z; P由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, y8 P, h1 I, _. p- Z: s1 B" t3 ?@晨枫 自动化的迷思
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% G8 F) ]0 w& ~1 V/ v1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。" Y& e% E+ |% J6 ~
8 g4 z- N2 _- x' X f# P当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。. Y" s7 N8 V* S) A0 o: Q* o
" T3 c' a$ i- w% T4 W- s晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 z! U6 ?; y5 `5 }
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。# ?1 K1 |& @( b, T" F8 \+ A. z5 N" ?
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。" {3 F$ f" z9 X' J* [
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 o2 P2 P1 X6 ]" E5 m% L1 f
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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6 n- H& g9 b+ C- s# _在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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5 P) V* f+ n, c6 R; v# ]" U机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”* D& H% O# D6 Q8 R$ J, M! P' ]
6 O3 R0 \5 }1 x7 j" f几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。/ K) _/ I. S* x+ [9 [: Z% s
+ o7 r% t- Z8 f6 P: Z8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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1 X+ m: d2 B; u6 e0 v7 \8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”* c9 J- A4 U# B- ^( o9 }
+ ^" r+ H2 F$ F! _( g# w" i' r8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 r) V) L9 `2 a' L$ f
6 ^1 I$ Q5 Q& _4 I8 O8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”3 F+ j, I2 ?) V, R w5 Z
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”3 `# f6 `7 [. z% ?" k9 t
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”9 M X1 W0 f1 d2 z
, A7 h& v9 ?7 `. q+ t接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。7 I* Q/ S: p, a* ?5 `2 y0 R$ w
r1 j' D: u: }+ }& q) E8 B8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”( M$ [' E* u: \/ W! Z
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 E. F ~( R9 h9 H
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( G; |$ g# f o& d
?8 }% u1 `, u' i" Y. |' G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”' j# H, n$ T7 I6 v8 {* @1 Z' D
/ Q8 ^. O4 U1 O- i [副驾驶随即解除了自动驾驶。
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, [% w6 r2 e6 X9 u. T8:11:45 机长:“截获下滑道!” y7 Z$ x, V& P" \& A
1 _& L. V2 a M7 d7 w6 P8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 }; g& o' O' g- }& g# f+ X# i. G
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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( Z0 U- d( \& V2 R% S8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”6 ]: s. X1 L* S- ?. w" K: |! @
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. S4 U3 c1 G; y5 I6 W3 f
4 F" W- ~. M+ @/ J' [. T0 `0 v8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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$ P& p) G- K) C. m9 v& I9 G8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”1 r/ c+ a0 {# z( z! ^: }
' z8 U7 l$ N/ `2 W1 G+ t- R% M, W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, ^$ [6 D% N+ }: B# x
`+ h) Z8 P3 Q1 {, ]: d8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( s. S4 | ]7 z) t
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 t/ J9 I; o8 q: i
( w l/ ~: V7 W: U8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”2 }% L r# j7 V3 M3 F$ B
1 d" V& L0 Q; p0 n8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”4 Q! m! h& ~2 W- A% {' f" {5 a& E7 B
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”; F/ n& x) P3 K, q+ o! e: y" ]' j
& Z, B% D$ J5 |: F8 m) I! K副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, x9 M% S. W9 ]' d$ [% H
, ~# Z2 P7 H0 b% w8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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1 ^2 j8 X' J3 R6 F副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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. s: i1 ?) i2 f3 Z) s8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”; Z. \7 b6 P! J( T. P
副驾驶:“是!”8 b: m" x X! |$ R8 C# K4 x9 \) W
! }7 @2 I* ^5 t) r8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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: a( e$ l+ I2 H, d副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。$ D; s- [$ e; U7 C2 T
) C3 d# k8 l5 B% }4 |) P: M8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; _0 U1 G" V5 v2 _/ R5 Y
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”9 u# o; S9 h/ D$ ?/ O4 J
/ S% s$ {# R' x3 `" n0 p8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”7 f( B+ u6 b9 u" G
+ E' |& F- f" A0 B5 s' F飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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* a: T7 M$ U1 Q7 c% I$ ?8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!” |7 S% \- K( i& t" s" F* p. Z
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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H6 i3 _) P, V6 @/ e: J a8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”- [; v, l: v0 @9 N4 J: u
. O8 R" @5 H& h# T3 C8 m8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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2 b8 c, h, Y5 Q7 g/ b随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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m7 Z/ S- U# {, @8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”7 E r: Y' j9 |2 p' C w4 ]
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”3 Q; g" U r% m6 ~ }: J5 J
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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9 H% c; w! S b& w7 ^! g% \8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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3 |* N g( J" K5 P8:15:28 第二声总警告5 ~, K2 |3 {8 P- B
* _! o' A6 s% J8:15:31 第三声总警告
- X( c0 V7 D2 e5 q" x6 L8 m. r: v. i 副驾驶:“设定,设定...往下推!”1 |% r$ _9 [/ x7 x' b
2 k% G6 T4 X" N( F" G8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" g, M u5 ^) h5 x. N5 {3 r
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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& o2 K; [! P: l& G% q7 ~8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, o/ ^& s# Z0 {% f* I4 P- N
机长:“啊----”
0 _# ^ a2 Y) P# S6 \9 O" L) r 副驾驶:“动力!动力!”
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6 {8 ]" q, f+ C( d6 s8:15:40 失速警告8 @% n! e+ A& a/ F' [
机长:“啊----”
7 ^) ]+ G8 O+ s# ?0 U5 N0 d: D# G, t 副驾驶:“动力!”
4 N" G; J( R: E w( I6 y 机长:“完了,完了!”! z0 ?% e0 Q" t! i. o; L# k7 y
副驾驶:“动力!”
4 S- o( i& V5 z; Y 机长:“啊----”* L! G( Q6 O, r$ M: Z- I
副驾驶:“动力!动力!”) e3 V- l4 j- {2 J6 A
2 [& k7 C. w0 w- @飞机撞击地面,录音结束。& u. E3 m2 m; [/ E8 t/ ^
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