TA的每日心情 | 奋斗 9 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 $ E, _ j5 I4 d6 V! }
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
2 x) S5 O' |2 r$ B@晨枫 自动化的迷思
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, p: T1 U) j/ |1 r: s: p* q# g1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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" g* t# r$ T+ \$ O, A5 c0 D晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: r8 M0 n- R. {0 ]+ m% W
9 v" \1 `' P) ^/ C这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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8 X6 A% X; l1 |* t机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。, c+ w4 t Q; }& E' U7 {; I. `( G
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: t Z P. d+ M& p" ~' ~日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。9 e3 j! [7 _0 \: f
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华航140坠机示意图
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) i; q3 `9 P- j% ~$ a2 {根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。+ ]5 \* B" \* F2 x# k7 v5 ]6 B8 u+ ?
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 ?# X0 I7 N8 X4 D# ]3 K
4 w! f- P% m }% y% N6 B4 I机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 K u6 j) b) a4 N3 t% M
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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6 R6 W* B+ Q2 u3 n% u8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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0 X$ D# r. v0 r6 k0 \+ x$ Y* H8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! w: b3 J' p A% U' _1 {2 g; C& B
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. h7 T& N* {: b8 X* t# i4 Q
6 ]' ~( }" i' t- J4 M4 g鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”; b( Z2 A$ i/ H
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! B* A6 w* Q( B0 l$ y% T- }
. X+ a1 H5 U& _9 L) W8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”6 c- |4 H, ]" O: R$ h8 v
( w4 p. y; Q# t. |! ?接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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0 u I* M! _, P7 i% k/ k9 o, L8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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. p& E1 i5 ?2 F# X) p2 Z- j8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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4 O4 D& ^6 V3 K副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. N$ i2 N! _" G& d5 |
# e+ c8 p" Z% V3 R5 f8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. T1 z" R. h$ D
' D3 a# M! J% L2 X5 a/ Q& u" x复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。* X9 F) L- [% \4 Z2 H: I4 C0 j
9 l* J6 M0 l! ]' L: W$ p, q$ A% r8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”: R7 h; e" j" q
+ D e* @( B& p# M! E/ x) c7 I8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。9 r, V/ Z# X# H- j+ Q8 K4 X, ?2 A
$ }1 u `7 q ~/ x+ v$ C/ V8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。 k U/ M+ {" ~* A8 z9 z: w: O' R$ q
3 r; s, D( Z4 Z/ \- ?# L0 v) B8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. h. _- n2 G. X" m5 p2 ~8 S1 e
7 {7 X' z, u) N/ ~0 D3 y7 B3 C8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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, [" I, S( B% k$ h( W8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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0 L" a2 e! f; {. f8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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4 o1 \ b0 j/ {5 n0 ^/ }, B# g8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 t5 G; j' q; p) I
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”$ R7 v) I$ L, Q
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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5 t5 i1 m4 E% h" k; G* V8 `& X8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。* f5 w. R* k- x$ V5 a& d! _
. \! E b5 Z% {# a; ~: L此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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; K5 m" Y7 }1 ~; s8 C8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ k# R+ {5 u% B$ t
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。' A0 F, z, C# ]7 b$ M0 J
% f- [7 N6 T: E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
1 t2 }( t1 L G& w! C; ^8 E 副驾驶:“是!”' e' v3 Y* r5 p. K
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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1 Q' G% v8 U! h7 _8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”8 N" w2 o4 S( m& u. e# `+ V
& b0 [+ a5 x. S0 J: {+ k8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。; E! q. A; B( L) _/ q
1 K% g7 s: l5 F2 z( e* v) S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”& `/ L! I3 E T
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”2 F- w9 W- b6 J, {( {
$ H- ?9 w7 H, y+ U* x* G0 m6 {机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。8 h. k9 n& b" L) o/ T1 n; h
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”' k8 {2 s: X: d% S9 C7 j
7 n5 a7 G. t, p8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 ?6 h( c7 R8 _2 @
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 n3 S$ K$ J7 E3 `# b$ u
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”- x* V# I; g5 t1 G: Z
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 @# w1 \# F7 P7 k' U- B; u
3 ~6 a: g% s# L8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”! I) P ^+ k! i# P+ d! |
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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+ Q) c* Q* ~8 v( s8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) P% }! m$ L; Y7 T
4 A- B8 R! f8 v, |- L+ V; k3 |9 x8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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1 ^% l0 y! h8 y6 _; Q5 _& t3 |. |/ _8:15:23 总警告+ z2 h! @: N% T6 m3 ~# H
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 _% A) C9 o) t% E' R0 k
. ]5 R" W; R4 }9 [6 l9 s. c8 c8:15:28 第二声总警告
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$ y, a7 H% Y# f$ g! `8:15:31 第三声总警告
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1 {) g7 V; X3 A" }8 b, }8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% g* w0 T0 o7 W# K' S. Q( x
副驾驶:“动力!”8 c; |& W4 u* D7 X6 r! s6 x0 ]
. R* I1 y z- ?5 v1 _2 m8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”' r& z# Y4 R8 b/ K* p( R, Q' f5 q6 |
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8:15:40 失速警告* s: m3 y5 _0 @/ }
机长:“啊----”7 {" }* K5 C1 p4 g2 J. x
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”3 p; `, N I& X" `& @6 j' W- t" |
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。. I' q7 T( \2 h% @5 c6 O6 D( @
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