TA的每日心情 | 奋斗 昨天 01:58 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 " F/ E# o3 |, L* a4 [
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
1 e" b- v+ X% l@晨枫 自动化的迷思
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1 B3 D5 u. Z2 |# A( b) `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。4 |0 e) g* {2 N# u- S, f
4 W2 @' f. X$ {- g9 r当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ z# R" v% g. u+ ^% c. Y2 e) g! X: q" c r
q3 ?# J7 [2 g这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. E% \0 @* j' |/ X5 Z: d# R4 i5 v
" G; a1 N: m% B+ \3 |$ ^; L随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。6 a4 s/ B9 E7 X/ ?( f( p
( y( @1 i" V0 C机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。# \( O4 m& d8 ]3 N
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: R6 n# v, ]9 t5 s华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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! j" w4 S: I" P8 E# p- `在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 |- H6 P/ O$ @: ^: ]* B8 s/ M ]
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”; a \+ v3 Z6 ` j6 s
1 V- k5 m& u9 _# c' J" q; M几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”$ K' R' P) ^" t1 B, Z2 m
4 U! j+ l* Q- j2 e4 a. d8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”- h7 N" d H" [
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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/ [ a/ r0 F2 J4 Y0 y8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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8 D, y+ ?( u z- q' g! Y1 P2 o鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”0 s0 V' L: ?% j8 b
5 f% P7 F6 @( Y6 X1 A8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”% C1 q+ X& a0 {$ f5 x+ k
( D. i2 f7 |3 W3 u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”8 C9 P2 @1 m5 I3 W" Q$ S6 K
2 b7 D* U7 N4 p3 e接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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2 V+ x. V l( M5 J& s8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ y/ B5 o8 g& f) ]+ [+ M. {8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”2 l4 g3 L/ Z/ ?5 b7 [7 x
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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/ s9 o: S& a2 F% W' W0 @副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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/ ?2 v( G0 p8 Z8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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) M9 C$ o3 B( W复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 D# _" ]4 |! j$ b" y
* o) d' {3 p6 A4 N V6 o( Z8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”* s7 \2 o* Y6 a9 }6 H, a& E! g9 _
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”3 b# n1 J" I h" }, Y W8 f
, y9 X/ e0 k' z% g( q( a: D8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 [" l, h7 w: D/ U- C% X
& X6 e( I+ M: w7 |# b8 W8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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# }: [5 H! C& n8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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+ d$ O. u4 J! A" _+ O# B8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。: `' A1 G& d7 v
! C) t+ ]$ M1 o2 r: E& C: }8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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e9 u* f: x& i6 j8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( H- q; d& }# j, ?7 B# P* g3 `
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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2 a% E" h, q5 E; ^7 x8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, _" M) C. a& X& |
( j9 T6 p8 @3 E( I9 i2 |8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 b* u' G1 u; o
( p; T, T8 J+ w0 t: H1 t副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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/ f+ Q: M3 ^$ T y5 o此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8 D3 W8 C; u# \8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”& S+ @ d: _. o
& q P1 @+ _5 v8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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) D- k4 O& O7 ~, i. g8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”+ g; `8 u$ @- i& B, o4 t1 j, R
: M, v& C6 ], M; j$ ^副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。+ L( k9 l6 f& ]+ C" S, W0 u
0 o7 b2 u* V& h* u% s( O4 Y8 B' G4 R8:14:41 机长:“再推!再推!再推!” S8 t# }+ w5 h
副驾驶:“是!”' ~! _, ]) U+ g! _7 M
9 Q( c- i5 S+ S6 P8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。, t# E* y$ P3 |
% Z( H$ Y7 B2 y; s8 ^) x: G3 Y8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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4 t* @; e7 L; ]* L6 A% j$ }8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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7 k O4 @; `+ E, J* g8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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3 K) [2 `9 @8 Q- Y, z0 _! G飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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# a* X7 }! |/ L g( W# }" N5 u& ^8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”) o' }# |* N4 ~2 v
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”8 t( L o+ F2 b0 b& w7 r; U% m; J8 B
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' U. g# W- V4 E" ]; U D
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。6 X. x1 K; R* ?* _& c1 k" q
) g& P d- C# ~$ I8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”9 k; V" ]. V% Q( ?0 {
/ {) N2 a F9 B8 g- ^飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ l, ~. h Y5 B/ L
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”6 | ^$ R1 o+ w! o7 k/ J' B" o
) _0 x" q8 w8 z8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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' W, w( T) N( M: {( P9 L+ W5 v8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”$ x, C3 q2 Q6 g' H7 P
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8:15:23 总警告1 l+ Z% l( ~6 Z& k. Q0 S
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
8 Y) G s c8 L( y 副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ v! j+ v, x7 a4 i2 c8 _
2 Y( S4 _8 P5 A6 V8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
1 K+ [' w- U3 _4 E4 y0 u1 {3 s7 Q 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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9 [0 K6 s2 C. W, j" U8:15:37 近地警告:“地面!地面!”2 o/ |( w: W' c/ x# B' [9 r( p. h
机长:“啊----”
# e6 I! X! k3 o2 ]/ {1 q% Q 副驾驶:“动力!动力!”, d6 }8 K% Y9 ~1 t
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8:15:40 失速警告1 q) Y( H& R5 M" u- v- H& ~2 \
机长:“啊----”& N9 t' r+ `, y- G
副驾驶:“动力!”
9 L9 R5 C$ @! L 机长:“完了,完了!”
% E. D! _/ S$ I" Q- W: ? 副驾驶:“动力!”
, y" P- i6 n( d) A! @) e 机长:“啊----”5 P7 D, T/ u2 i0 z0 f
副驾驶:“动力!动力!”
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0 u* e5 J/ ^+ p" S, ~1 r8 p% S g# l飞机撞击地面,录音结束。7 }( Y3 ?0 l) z. L" Q1 P
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