TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 2 N/ t& K F% l+ Y# s
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
* K# Q6 q* D' s# J5 F@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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( [& k' I' z% O; ~8 ?. v当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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2 e3 ?' k0 O0 V# a; Z: T晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; E: e% u5 D$ x: l P, f) _
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。5 B- U s: ^: f: y: t" a% x0 N b
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 p9 T$ g- R( S" U+ u0 i
; g5 J4 G4 ^1 ]( }. ~随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 E( X n( x$ E( i. Y0 b" f
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。& ~( e" L. \9 c
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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0 M5 H" T* }. j' ^华航140坠机示意图
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) r* j$ D( [3 i! F根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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$ E: T# x& T, J0 d/ M6 J7 A: Q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ I$ E2 O T* q' x
. x6 t+ J. j8 R8 t+ I$ i W* M机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" V$ v. T" T+ V& u# r
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) k: [; {# p. R/ F
v$ z% u" q5 g1 s: f: `8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。& N# H: m" A3 B* ~3 `& @
* T9 @* ]. }) _4 @8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 t2 ~$ c& L5 F. l
* C+ w" x( c4 H7 V x4 n8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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* R! e: B0 ]+ \- i' {' U8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 x+ S$ c( s& B6 ?
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”/ ?3 e$ {* }7 t4 X; l w
) b _/ Q" F, i: g K3 q% Z接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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- Y2 {+ G D- X8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”9 ~3 T# F. @+ @) L
# a2 S- E* C, g8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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- @8 @3 f0 N5 H$ k副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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: m& ?2 [" w$ y; U3 Z% O7 X! D# ^2 s6 r8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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3 L7 A; b% _8 v1 x复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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" }# K4 p; ~; v8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”( s; @% f s8 q- {: u: W+ H S; S7 c
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ l/ m/ D( R( h! b
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。1 w& q& Q6 A: Z! j5 g6 W; ~- [' k
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”( ?4 d" S6 Z% n( X2 n! i3 l0 e
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”1 {2 W3 o. V9 p8 Y. G& K
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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- Y6 N: ^9 N( T5 B4 C4 Q8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。! D" J5 h ^3 _! A; w
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) `6 T4 T- h. ~& k/ l- x- F
' W& u( }4 o# ~6 p% X( {& t$ p8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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4 W. D( u, i' `8 Q4 K1 |( T8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。4 d3 E. k; U& ~" g4 Y- u" J: p
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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5 p. y' O1 q4 w# i9 g( c. }8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”+ L2 w0 |# H9 B
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) y- K6 J7 k* ]$ Q
# ~9 [* `4 e5 i: v; y% U+ U8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”7 m/ x5 g. c6 Z3 N* d
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 o/ N$ g" s) e/ _* p4 U
/ v$ Z* E4 |" k8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”+ h$ l5 L9 U8 Z8 l e5 r
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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) D5 a& z4 V7 x- X" s$ _" v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 p) e/ g4 ] D- S- |6 v& O+ W
/ b, d& }2 w1 v$ Q& `8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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# w( h9 W! F# @' f8 \; }: W8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”, B0 m/ D2 k# c0 v
, {3 o: P( b( u0 O- Q$ G0 m7 B8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# u8 ]+ |: c+ u) a0 b5 }. B& o
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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5 ~1 } S& y c7 u8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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2 w& d2 D! K+ C) l2 a6 e机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. c- i7 g, T5 m0 Y
# z( o( t0 }; n7 n; S& ?0 M# J8:15:08 机长:“这是怎么回事?”9 {5 v* Z7 ^1 @2 J6 m* k/ D
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”/ a) N$ x# i7 N/ {
8 l: c- h) \: h8 ?随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& ]: z0 C1 R& G$ H! {" C; {( t# C
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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+ @: R' r$ P4 ~飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 J( a/ U1 l( |/ K4 l
: I0 s# l( J( X' M0 g) F" l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”, j' y2 N6 H2 W! ^7 r* o
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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4 d3 ~) J4 w4 z8:15:23 总警告
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" D, ]* [ s+ U; t3 Z4 t" S% U1 l8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。# K: i2 U7 L" Z3 T, h2 o' K
5 o$ a7 h' I* |- N5 w! |8:15:28 第二声总警告. x) a z3 k; Q5 y
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8:15:31 第三声总警告# k ^+ d$ Q3 e2 N( S1 g7 K6 c, o
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
5 `3 p6 L) s2 r" ]! L, y 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”0 `+ `$ B5 q" S( ?* m% r
机长:“啊----”- g3 S: F6 p! S, y
副驾驶:“动力!动力!”3 O. M6 N+ z" t8 h* M
# |1 i! L/ h A& f) U1 Y8:15:40 失速警告- z: ^% F: N8 m0 F
机长:“啊----”0 S4 |: z% X1 l4 b
副驾驶:“动力!”
# Q0 Y+ ~+ P: O! s 机长:“完了,完了!”+ y1 Z7 }6 ]" U5 E: C/ \. E
副驾驶:“动力!”
& s! A% i$ [* ?3 E6 N* R3 E 机长:“啊----”3 E# `* ~' a* d2 ?) J+ R5 U0 P7 J/ U
副驾驶:“动力!动力!”+ n ? d! ^0 i( g0 g+ O
" q' m$ o$ z- N& J飞机撞击地面,录音结束。, L6 j S/ [2 U( O; K
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