TA的每日心情 | 奋斗 5 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 d: j4 [% W& l
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : ~2 @# v' c ?: r
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。 I2 A g N( }1 M0 n6 s% k$ h4 [
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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0 @. X$ V# u" z( r& o5 o晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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# { `# r: B/ U6 b* L3 S这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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0 Z* K" ]3 C" Y4 x+ A. l! A6 p随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。2 k% x6 V; J3 s: ~; E) F
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。/ ?: g: E' b+ v T
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3 L# B8 t% M) Z日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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4 f/ z% O" Z! g1 s根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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2 o) h4 {- d9 l, T) q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。 G5 ^: m% B' R! |7 Y
* l; Q; r* h- t7 w机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& x _+ `' \- |' T4 ]
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 L4 D; S. Z; w# k
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: f+ Z0 U+ C6 {
S/ _- L5 M! Z; h8 a! ?8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。, r% o! K W p1 G1 R- _; m0 t
1 z7 M& E, x1 l @3 U8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”! v0 A: t. s0 B7 e* F1 }( t
X" A+ p7 u# {; W/ ~, Z" K! s鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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9 V* ^2 K) Y1 M1 J: f; n8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”$ X' W6 o1 L& w. q& V
- B; H& N5 ~ d' M$ j' [* Z1 W8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 r" F* l/ N! G; t/ w* s
5 i0 `9 U, L8 b* j& [8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”) F w7 ~% f! D3 ^0 }& B
2 n1 g! E3 j! b. Q5 {/ q% C) \( R接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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7 h: E6 l7 A( ^6 _8 g. V; W3 ^, d8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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q5 \& p8 {) Z1 B( I8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”3 J4 R; j9 G/ v8 i0 b6 o
4 y) m+ @% x" O8 j副驾驶随即解除了自动驾驶。
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1 Y' z1 B$ p. g- Q6 I6 q' |, r. s8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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) v( N5 _7 e' @- J复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 |1 {- I" S- y2 @$ |
# P' L3 Z6 E, x U( r( C+ M2 g) S8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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( Y: a; U4 B2 E# R' x. o H1 e8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”7 }6 x- O1 x. z. X' D: m: ]
, W# {( U5 d2 } t- L: F8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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, k* X- `6 P9 ]9 a0 w9 n# z! Y8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。# ?7 |. Q; S: S2 v: Q
+ v l. z4 s) e, \/ T! k3 v9 G8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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* G. `5 F* Z/ m+ m/ v+ b# `! `# g8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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) \2 o. D/ y% |' ^- E2 Q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”( c0 w3 a$ ^3 |. N% P3 P/ i0 V$ u& e
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。; F* i9 _8 ~% c6 @6 x @: ?
% ^; U! U( k, n, M- K8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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: Z, P% w3 X5 c* ]此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。) A: i7 U: o0 B- Q# ]# v1 x* O
0 [; L5 b- P2 u( o5 B5 d8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”8 W( Q# ]6 l4 e* H
7 F( k; d" `% f! w, {! F8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”3 z2 J6 a) l: E$ p9 L; d
6 i4 b* H. ?/ r, [1 f) L8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 ?7 c2 s" g6 J; P& E* m7 ~* d
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 ^ }+ E4 t* ^/ i+ ^% b
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”+ ^" F7 t& |1 j! l6 v* w
副驾驶:“是!”4 T" V( j# ?: F& z1 F8 Z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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4 D; D7 j( p5 L7 M0 P# x副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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+ l- r! I6 r; u+ e8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' l! T- W6 S& O3 q! r" c
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”0 V3 Z/ ?. {" v' V: ?. Q
. a/ N( g8 y9 \- O8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ i+ u& j7 ~7 ^; d+ t3 H# N
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”4 p! d6 W9 O, Y _( p6 ?% }$ ?
2 X4 {' Z; N. ^6 Q机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”/ Y, Q& p) U# g1 P1 ]! ?0 S3 d3 q
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”6 X* h- n* ~9 y+ r
. d" b% \8 }8 U: M) e+ q; c* T8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”- K; y+ y; C5 X1 ^# I
# I7 h( P: _% g8 G) O飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 ^( Z; s ?" M' G! [" q
% n; W' V% h6 F7 Q7 r8 P8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”, e5 h' b4 o& ]/ X
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ Z, Q( R7 @, o( g1 `
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+ C0 U" u2 T2 f% E8 V8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告7 E, o# C0 H9 P" I; e: T
+ b4 r: c" S: ?8:15:31 第三声总警告% g; m6 l2 e% L5 |' l% l* b$ d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”: U) z2 S" D* k. {6 q5 \
副驾驶:“动力!”
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9 a$ q# P2 n; I8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 S/ e3 A2 @" g+ V ]
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ v \7 r2 K5 ?% C) L
机长:“啊----”6 U( {. }2 _0 d6 b# @" J! l
副驾驶:“动力!动力!”& L; q/ S" E8 @. F% m
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8:15:40 失速警告
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- N! q8 Z/ p7 a7 D 副驾驶:“动力!”) e: K* ^: S, L+ x/ Z
机长:“完了,完了!”% W% R! @) t/ L& d# `
副驾驶:“动力!”& [) A2 F' V" q& k8 W: s; g+ [7 L
机长:“啊----”# z4 h- R7 d7 x
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。( C, O# r& ~) R- P0 i( Q2 q
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