TA的每日心情 | 奋斗 昨天 03:31 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# u% V; ~" X/ c( Z" F由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 P# N) A( ^/ Z8 x. V/ V
@晨枫 自动化的迷思
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- K2 H- X. V0 `( j1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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1 Z+ ~2 [; H3 E# L ~+ z$ D当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。3 _, h( r3 m; o* I3 v
% r- j9 f% w* A( C9 `: Z: y9 _晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。7 X8 e. ^0 K9 H$ D/ q
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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1 ~) w2 L& Q! M$ F" s% |大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; s$ L3 a5 j: g3 W3 R# G( y
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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9 w+ M, [1 v& E6 @$ ~! w机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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5 T) W5 X9 e) ]0 E) N9 d日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 B6 H/ c! P5 B8 l
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! k3 j4 E9 c3 Q华航140坠机示意图 a% }( ]2 O8 M, b% W9 f7 r
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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4 p n. _ N& @/ S/ O. u在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- s4 l$ V* N( |8 N, L8 r
. y1 V1 v; q e, |机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。% `8 c8 y M1 Q8 [% ]
# k. G& G1 w' y. w) G2 B$ L8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”. v' ` T+ q' O+ V
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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' g% z( L% W3 p% i5 @7 K8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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9 w* H. m( e7 ]2 d0 H" S0 f鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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# Z0 f Q. X @: B' x, I4 ?- E U8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!” `3 H1 U0 s# e) ^. d3 v; j
& T% r# [1 h' ~" `, i接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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7 X1 u- P1 {+ V" @8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; O4 a% q _, O9 E
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”& ^ n( K; }+ Q6 p. A7 W
0 ]' D. g# k- k" K* c x8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 a T3 o5 o6 J8 ^# k: ]
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。8 m5 }3 a/ s1 B+ M! T& f8 {1 C, \
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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0 K) m7 g6 t" V8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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! w- E$ M0 w9 g2 O0 u: j7 Y8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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! l; {, m+ P" m7 R" j( N8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”2 I1 A4 R% G3 l* t
" ~% @$ ~, x* l) y( O2 A+ e4 F! c# U/ c8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 Z0 l u/ ?5 O
. ^+ E9 V: d, H# c8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”( N) q# g' h8 w/ R- j2 F
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。' y% B, {' Q5 v- |
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( Z* c2 L0 O/ H
% D# I7 Z" {- F2 ^( Z8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”; d4 {$ ^' c3 A c) g" O1 \
5 w& F1 b7 a8 D8 y- _7 |" O8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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1 x. S" r g" d, o9 G8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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2 J% O# X6 R: Q7 {8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' l6 |) N8 S& f8 ~
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。6 R8 l4 Z7 Y% |. N
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”3 {; ~ {0 v! A2 ~
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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" m. y. e3 }* ?6 q c# j副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。) ^5 v s3 c* D5 J3 j5 G! V* x- F& }
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 M* |/ _$ k& G
副驾驶:“是!”7 p; H; W& `2 U }0 h8 L
O& W' w% k9 d2 I" B* r3 k8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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/ ]5 u. Z& d# h& W' d) z7 z5 O副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 O* v- j, N" A. J& q4 v
( h5 ?- g* ^) T" g) |8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”' r; H1 B3 H( X# v+ A
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”+ p2 s. `6 [4 k+ X7 g, T( s
y. ]9 \: E9 j飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 i0 `, M6 ]# a( b' t* R- M
* J! a' a( N" Y( P# `9 n9 N8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”+ W' V1 Z- C a( e
. \. v: D' @0 I3 V) R( @4 {: O8 T# {8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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0 _4 o3 r* P+ t7 ~( y N9 S/ J( m d机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”, D$ o0 k& W& p$ h% I6 z
" i+ \' t# O) }) ~$ ?% h3 m' z4 Q8:15:08 机长:“这是怎么回事?”3 y2 G4 ~5 Y4 C( P7 `3 f
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”1 P( B8 g& B" f* C) _6 H1 g$ p
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; i& w" Y5 m4 c3 N4 d/ G8 D4 A7 ^
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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, {; {* ^ S4 Z% N$ O3 _- Z8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" T2 z& M. x0 y1 x$ d9 N
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 u, N. ], V' Y: v9 |
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8 T0 W7 u7 T3 [0 c+ [& U% ?8:15:23 总警告
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8 w+ r9 v' G6 D8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( ^, B4 L# k- E$ x, ^8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
5 x; I# a# D& N9 _7 U' m: b 副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ H: Z* c2 z+ K) Z
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副驾驶:“动力!”7 K4 B& p9 i& ^& C9 @7 w3 N: H
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”- J3 o \1 e1 P- F" I5 x3 u, s& q
机长:“啊----”
; h2 i) b3 N) u! L q 副驾驶:“动力!动力!”- J7 f+ V8 k. V: G4 V4 P" Y: k
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8:15:40 失速警告% g8 v7 \! E {2 t# Q# a+ c
机长:“啊----”8 H" M! e9 j& C) R# v- A' n' k% F
副驾驶:“动力!”% B: M% P. v- |8 i8 h* d$ Q9 }) _$ D
机长:“完了,完了!”
u7 \! K. R: X) \ 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”! W. ~3 B" q/ k- x
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飞机撞击地面,录音结束。
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