TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
$ q& o/ Q' M/ l2 F+ t/ h! ~由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
& I4 s) ^: t/ F. J2 V" x# j@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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/ x* L1 ^# Z' D9 v! c" C当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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t/ D& `4 g' ] [7 o0 t: e这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。5 X" G0 @ l3 `- y9 ^" F1 Q# ^
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。" w8 Y! T9 {# k" L6 u
- e! z X* s* E7 ?( q机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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% E0 A8 T9 {: \5 w" M. I日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。7 {3 m1 S" l; @+ a, W a8 }5 Q# L6 Q3 g
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华航140坠机示意图' n n4 b7 k3 G. E
* a3 k0 j' a9 ]1 p5 r根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。$ |0 a( C2 e: B/ g) L* e# G
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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, O* q* d$ Q' P7 Y+ @- k机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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1 |7 K& M8 i' U8 F8 F几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 z+ ~. X: X0 t W) N0 `3 q
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。9 g- D& h* Q4 K! U) V# m* N3 N8 v
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”* c7 Z$ T/ L6 J' Q: ?
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”6 C5 `* C# `0 ^- K5 B" J
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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: m: o! G( e1 b* }, F8 Y0 z8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”; A6 g3 o6 O; p6 t/ ^
# I0 X- o/ X7 X; [' V" n f$ b; g9 ~接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”2 H# T3 R: R; b2 R( `- _
0 o3 Z) ]5 o2 g' J. R0 N/ @8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”6 t8 w8 E6 r; L% F: D( Q/ e2 y
; j; _& a6 _+ i7 f0 A q0 R7 V9 v8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” _3 S7 d9 `+ A3 u
6 V1 u* K7 h7 @( I h副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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- a# ?! k1 P, U$ y' @+ G8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ o) N. N* J. O5 u' b' V
$ y" J0 U0 A; ^% p# T1 `6 H0 C复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。. L$ r2 R5 D0 g g, u( `2 W7 Y
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”3 E/ N" R- l8 P* h0 L$ m2 V" T
; x' X3 S: \- ~7 i8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. K w( i+ n5 H, C, c) |
- Z' ?' n) i# s9 U. `0 n! \* Q8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。7 M4 Z6 W7 q( U, h& `" R6 ^# U/ o
( E5 S: u6 R' N5 u0 N" ^+ ]8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 Q0 K7 q: N$ s3 O
t# c/ k( h# ~0 j0 _: I1 P" Q& s8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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. n6 m$ Z/ N% x! J/ K8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”' H; }9 _. F4 o/ \- F
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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7 {1 @( c/ q. |) ?9 S) G' y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”& O) q5 H: P0 E( r
+ L1 Z k9 n' ^* C$ A8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”# M4 }1 j- A8 G
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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' @6 D ^3 h. w/ e5 U* }# B# C$ P副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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/ }6 ?$ I/ w) D此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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) m; ?0 o- D4 ~) I6 x! I8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- ~/ M8 _/ j' v h4 w, v
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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3 l5 i. a# @) Z& h' f+ \8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” K% P1 n7 D( I. t& b" r
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。& q; z O2 T B4 R2 D3 I0 P
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”) W+ J$ t. s1 L% d6 f5 e
副驾驶:“是!”) {. Z0 n4 K* m3 ^* U1 k/ W0 z
0 k" m/ z- I" i8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”) i& z/ ]5 O# u: [, v; z' M. ^, Y$ S. j
. @, h+ e& i2 \% B, v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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9 \. W; G3 `- T8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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% x) O& L4 J+ o7 \8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”$ Q- y5 ?* k0 }) \5 v6 _+ r
Q) Q# J7 J8 q8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ d0 X; T* _( X# E9 u2 q
4 K6 Y$ V# x' k0 k# }/ `# V8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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3 K5 k. i$ a1 M6 r) i; r0 s- j" @8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”% P+ f, R9 `% o! N; Y2 C8 {+ z
1 J: M) ^& {6 L机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。5 M+ U4 D8 O' Q; c$ z
5 @/ v1 u" s' J) L8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. H' I8 m/ {6 N- [1 E3 q
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”* z5 J& W1 W1 r7 v1 N8 b7 o
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ p" J# P; \2 p8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”2 D/ q; k @+ u6 y& Q% _
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。! ^+ e6 u, `! S4 G: y% J& w
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 B; q7 {: f' r+ _+ m0 C" z" K$ S, f
! w7 j8 I+ j9 o: _8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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" [$ ]! E3 F( Q+ G" g8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。 e1 j& v$ W. x' V, X4 c1 C b
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”) n b f" Z0 B! B% H" b0 P9 ~9 E
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8:15:23 总警告. ~! Y; A7 K. b4 s* b. f
6 }9 R7 }( ^: ~" M8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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. s5 H3 b; ~8 {" N2 c8:15:28 第二声总警告
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3 X4 J+ \2 q! b* f& n* C8:15:31 第三声总警告
- E+ R& |% n2 x2 f* y 副驾驶:“设定,设定...往下推!”" O1 i) N- Q" \# S B
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”7 J% i$ C5 M' Y2 i0 K+ }
副驾驶:“动力!”
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' G- T7 Z) V- h! Y o/ w* l, C8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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`0 C9 {, a6 S/ T/ f- m8:15:37 近地警告:“地面!地面!”3 k v$ ~' h& l3 [$ ?
机长:“啊----”6 E" L( j3 |1 k" G4 t
副驾驶:“动力!动力!”0 {& P7 q; c' v O
0 g; H, H j5 v$ z6 a( U( ^( A8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”4 \" k7 R+ J+ a1 j3 j
机长:“完了,完了!”( U# K% }4 r4 ?; J
副驾驶:“动力!”$ L1 v" {/ U) |9 J/ ?
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。! i1 k9 v; K! R! D
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