TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# ?9 o) f$ a! o9 K/ r; Y7 R1 _, s由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 # n4 K# L8 o; v- c
@晨枫 自动化的迷思
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% A/ A- O8 x. r. I8 f, u1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。, m. U7 @/ _ H
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。4 W' d2 D0 G5 y7 k8 m
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! ?' ]7 G: s W& d, `6 C" z$ p
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。. x% q) g' b' D# A- p: l
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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/ }% b7 c, J8 [+ o1 f日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 }( e- ~8 ^ J" m" q4 v华航140坠机示意图
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4 ?/ }; H+ h4 w' u5 ?根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。2 C2 v5 N4 f# Z2 j! k" X" c3 G( [
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。4 u- x- Q u& o7 s! ?
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”/ k: W+ A( }* v- H- q
1 n1 [" b5 G2 k1 @; d: ?几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: z5 k" k6 U) o) i2 e) o8 _8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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) W7 o+ q2 v% X! _0 U P8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”+ c+ w- d( q9 V! P. i
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。* o& Q3 i: T D& U- h8 C3 h
! J6 y* K* j4 [8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 T+ \0 X& c A' I+ s7 E/ D! D' V% D
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”( {% B n3 ?2 [; I/ Q
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”7 [3 r, A) u& S7 V
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 \9 j3 o8 O" h3 p- \
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”, s9 ^% O V7 z- P$ z$ @+ I
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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6 s& u. M+ v" T6 [6 Z; v8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% I5 D" Y$ f4 O7 A' x5 B9 K# R
, P% s# F" [1 E T) R+ d8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”# U5 V ^. V6 O# s# w5 H3 m# O
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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2 `7 E/ ^4 _/ n1 o8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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- i# l7 F9 W$ j) Y, @. B: V6 s4 t. Q$ I8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。5 j8 K" l) J1 v4 b
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”: _* r! ?! L9 u% g) d+ V( @
5 ~# v, A& m" C/ C8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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% X3 E% z. Y! q y6 H( [6 X1 o8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。& D' |+ c+ ^ K9 N$ r) s
6 Q! ~2 j V& L2 L5 x% ?9 N& \8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 x# |5 A% g4 ~! E4 I' t: D9 H2 T. ^
' C$ u% [1 w6 C# l4 M5 J* Q8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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6 G' h5 Z5 f; e6 Y: E6 m2 j8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, u% P8 Q" i0 q/ K& I
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。7 h5 F. W1 w2 c" G6 |2 p
7 P: M1 A5 V5 y0 q/ u( r8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”3 f' o; \" \6 ~
# Z. S5 w6 g; J$ n8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- y% n2 X' A3 ^! m% R# V7 C8 b
6 l: X! A( x( S2 K4 J0 p此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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5 G. T I% R& @, v/ H: M* o0 l8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”0 _' q! x, t& }
. S: w0 O" j; X2 Y" p- @ D8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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- Y1 k, c: ]& k7 ^9 N$ ~ s8 f% a i8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 Y+ K0 \$ v ]- B1 y
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。! S, S! i( n# Z I- M) c( X5 w
/ s( q% C, c! V: R8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”7 W( Y6 h% I- p: M- ?8 l& N
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# @9 N; }. |3 d( c0 x3 P
7 B, p2 c' z9 L$ D L3 k. d( `8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# {5 s2 Z- L5 D3 Y1 c
; g& r6 e1 X( Z飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 ]1 [5 ]0 v/ A: s/ S+ N1 b0 @7 R
; F8 V, P+ u. C8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!” B2 _9 j( T5 M5 B
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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) q/ o- C- g5 V1 G1 \! G4 i$ a9 z8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”- J' o# O( {% Z. O$ q/ R: i
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ r/ s5 g8 t6 @
F) q9 m$ `5 o8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! Z& |/ {/ k8 H1 q
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。/ A( y* C" e& z& F
+ e- ~/ e. L N4 ?5 T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”* e; d' z. B8 D/ T# q) `
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 a0 f, r% b2 z! H7 @8 D3 y
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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- q+ }4 m$ s) n7 i% O- f. S8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。3 B& y1 _ [' |+ N/ `2 p7 y! q7 D% t
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”' m1 p1 F0 ]! T" E0 C8 Q; Q& ?) ?# l
) S, i7 m; D, Y' W8:15:23 总警告4 V8 A- b: c& o; D4 C4 b" z3 }
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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. G6 ?! O7 y B& S: S H J8:15:28 第二声总警告5 B" `* u7 r0 \! k4 P* |
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 n5 U" u* X7 C ] 副驾驶:“动力!”
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; ?9 r( _5 L& b2 `8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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- D3 _; V, ?( f" Q7 T o8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
8 |( ^5 }1 o6 E% Z 机长:“啊----”
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机长:“啊----”: ^+ p7 H' X1 s! W e! i0 C& [
副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。2 U G( g r* C9 S, M
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