TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 4 }4 H/ C- N% j" h6 K3 L3 ^( i. P
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
% q8 y* }; o* o s$ r@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。* ^" Z( {/ J3 a5 W+ b0 r. k
! r' o( o7 L# K当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. `8 Z% C2 m2 k- k
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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C4 E. M! l. M" O$ x$ V2 o# v0 e2 [大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 `- v; X+ T: y$ w* P! Q Y$ t
' s4 t1 J1 z B" M机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。0 ^% u+ L( M0 l4 A \! m
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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$ a4 w9 ]2 v0 x' C8 f. J- R$ B' [华航140坠机示意图
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' s$ ^+ a: R# t7 t2 g7 c根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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. w/ {- I) Y/ c& p- B在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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5 h* x" u" C. H3 l机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 ^" t5 _6 a B1 J6 i
7 Y/ m6 O- z2 a* j: b几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ I, h/ ?4 J0 M/ u# u
) _' u8 D, _4 f7 K' x6 ~7 ]' K8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8 I- M0 n T3 b: c# I# X: l8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”. M% n$ {! h2 {; C
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。/ [( G& V% S9 p$ v: E
6 `' l Z6 q* t$ U: Q8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”) U8 ^) o5 N4 Q8 o
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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0 { l: m/ m) h& P8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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2 E% F1 q/ w. I* {' h, a0 `8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”: j5 T! J m$ z. X2 I
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 }9 w5 }# G1 [
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。& E% m3 P: e X. Z, _" Z
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”" l q4 \; m1 F- ]
/ F9 g/ Z$ L, {& H6 J8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”5 S( _- u! t- E
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”. y, y7 Z& z3 L7 C# _/ G
. z8 n! a+ y2 d8 L副驾驶随即解除了自动驾驶。* P. f8 F, x2 s3 }5 [) B5 X, w
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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/ J1 Z+ O1 r9 I: ?) D/ n) @8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 B- O0 K$ }) J9 g- | H, X. E# n
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。* X- u) n7 T+ ~4 K3 j1 O1 s# m
! l$ V; n V% y2 H7 e _8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( @. i' p% q2 N ?+ v$ j9 z6 n
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。) ~* {6 v! G2 A" y8 S% ]8 q
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。* x& D/ [! y( l* U# u9 g7 ?
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!” s: z- W" F1 Z; V
3 ?! @* p1 a% X0 H; c2 z' o0 U% N8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 H" u* ~& m- z# v8 c+ R8 A
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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$ B9 d. S( ?3 C/ u# s8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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! ^5 x* _( O4 Z4 V8 I8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。5 N; e* D! o, W. O! a
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”0 X+ _ n1 G6 ]
$ R& j$ K; d6 K, Y8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”0 N6 R5 f: J3 j
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。6 L0 y$ t2 [& S6 Z
; N$ D. v1 R; d1 O+ B$ q7 t2 w此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ Z6 u3 D1 L) k* l8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”. O6 k, c) K4 Z- o7 z4 w" S w" S
0 R& e* h; |* {" E8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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( J( `0 K) z9 X" e8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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) H) z2 o+ L7 B副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。' Y6 h: T, ~. O Q
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& w6 M1 A& x8 V* j- z7 I5 O1 v: C 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。2 V; K) f" n/ l" A
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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0 E* j# U1 w# l$ {5 `8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# V. {/ V0 ?5 K$ n
- C/ U, R/ q/ t7 d: ^. g8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”! l( k7 J5 c4 q8 z) s' t+ F
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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' _# B% \; h9 z. K) \机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* @0 i( V" O/ r+ I& g" D# V6 j
( m$ H& D( Z0 E8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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/ ~9 ^ ^0 h; ?2 d3 g8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。) {. M& |3 g& _8 e% {, `# c* A
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”* P& [6 j7 v+ `& w
* S9 i L. M+ B3 Z; u8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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# I& O9 P9 u6 p L. ~! T8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”' X5 t' d" y* _8 M4 s, Z& N, @
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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4 {! J% s' [5 ^0 A7 e; H- z8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告+ I5 {& H1 p# \8 D7 Z
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”, |: |. Z: W, i. q; ]! x1 F( D
副驾驶:“动力!” t/ I1 U6 H; t" p. v4 A8 V+ @
0 I5 R4 I: `) z1 j3 ~) i8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆( m, `7 F# }+ h1 v) {$ g
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”; ^3 J2 P: q3 z6 O! i
- ` u3 n+ r( p3 F4 G8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”5 x# F: M0 ~4 `; h' r0 a. ~" D1 m: [
机长:“完了,完了!”
# v/ k6 g' Y+ i 副驾驶:“动力!”# C# J. ~8 }( x- E) h3 ]
机长:“啊----”& q* N# O) v: G# `5 l4 X$ y; v
副驾驶:“动力!动力!”: P4 S I6 i: U( G
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飞机撞击地面,录音结束。- w% X$ p9 B2 J- M
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