TA的每日心情 | 奋斗 昨天 01:58 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: N! z w9 o7 V! r V由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' l6 i3 x, T- g9 u+ @0 ?! Q@晨枫 自动化的迷思/ ^1 L2 c4 }; `
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。9 g# C$ q# Y% }+ N# c
7 c8 G+ G: Z6 h% A* a8 s' x$ t' I) t当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; Y% F- o5 F9 D4 C8 r# E1 ~; L
. v, J& ^( @, e( J7 a; D这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。7 r6 i w# D# M
! [! z$ E) A5 o$ d大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。* m' [/ r% u" F3 z! Q7 o
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。4 r! Y9 [( D; `# V/ \
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华航140坠机示意图5 h. o9 \6 q; X4 W* i6 c
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。: v" S" h, k0 b. c, `* i
5 @& p$ Z* G2 }- q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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# a& C2 d# p: e机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”- G' c+ A/ s4 l1 g$ b X
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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! Q* R! j8 N7 a3 b: w3 D8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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, m: I& _' J; P: ?& O) H" h鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”# y* A/ W+ w8 {+ H! F& v4 B
& T# U* J4 _' D0 s7 d2 l+ G8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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' {0 Y+ g7 ?( g l+ l6 y8 L副驾驶随即解除了自动驾驶。
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2 S+ z* G4 I" x8:11:45 机长:“截获下滑道!”. G8 v0 C5 o5 Y+ I. J" p
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”$ _ c1 ?. H2 Q9 j
. B, E$ S/ m7 _复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8 g% l4 X# z5 \. s4 v% I; e8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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; v2 _, ]% y0 `8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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9 |2 g6 G8 w: T! S4 P, h3 d8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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: z6 E7 n, h% w9 u8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 d, N0 y9 T- v! w: Z8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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. f0 ^! }. L3 a0 {9 z% ^ J( V* C8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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/ x m5 I( L D; G* R8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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2 W, T. a0 r5 V% j1 M# w4 b8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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9 M) z$ h( m: J0 @* E. {8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。3 W3 y) n( L' }" D4 i
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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% {& ]4 D7 B! L; g8 A' {8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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/ B4 h: k( W; R副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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; r3 h! K: \$ n4 O' d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 R$ @8 v' H7 G5 H
3 h% z" o+ N' s M副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。# h, i6 L2 P4 D* S$ T, S
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”) z+ d! A# {2 ^4 C
副驾驶:“是!”' W& H# n* l3 A7 g4 Y/ t* }4 y5 B" K
+ k5 o& \8 G4 T2 m" L8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”2 p# m% s# i5 A, E: I: q
4 L4 [& R' R! m, ~副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: H% F; E0 G) e' l5 V+ R5 t% j
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”( Y$ h/ a. Q. g0 o3 F, t: p
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。- s9 }5 E! q. p# D( `, i; {& c7 W: _7 a
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 _, ?6 Q6 m/ M+ E
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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( @8 Q( w$ W+ y5 i: c机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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- I! K$ B8 E# d6 c0 \8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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1 x7 S, D, L7 O. U6 {3 e( Q# c( \8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- W7 V" B- ?5 l6 A+ v) z
7 \; ~. f* l! Z0 x; ~4 T8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”# ?, B5 ?" O! P) C3 t9 Q( f
3 Q5 m5 s* V/ l `9 O0 U) k/ P" q- \随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。' y G) H% z2 M8 f8 c" v% A
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”6 J4 L7 U5 w9 `. [) U
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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]' G6 p5 n. t5 V7 V8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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+ V4 ~) D* }' T1 V8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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* K6 {! F' L9 G h: T; ]! S8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。2 j" B) z+ F# j5 `( ^ U' L
7 Y0 g+ Q2 k7 g+ z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 i2 r' T) b8 j) U" w8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。( a7 W- }) Y3 F* _
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8:15:28 第二声总警告
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7 w& n9 y6 d- Z- C4 B1 r+ n8:15:31 第三声总警告1 |; o: Q- d7 J- r" y7 Y W7 s2 v
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”2 M6 m4 J4 g3 ^& s
副驾驶:“动力!”8 o5 G6 a8 @" s% R* R
/ z- E+ g& e, F; E% ?) z6 D. E8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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% |/ ~9 s* o2 N: p& ^6 q b8 q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
8 q* m$ l3 ~ T) i* l+ V3 Q/ } 机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”! G& s$ h9 T8 Q% M
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”0 m D' a. S- z4 d* e
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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