TA的每日心情 | 奋斗 2025-5-25 06:46 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 , U/ L$ `6 V: d
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: f1 |1 N$ x1 g3 y@晨枫 自动化的迷思
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' j" F8 F- C1 |1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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' j( ^3 H8 {+ f1 A6 F当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* Q2 E5 x' R& I W
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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# g$ i6 n. y! _: _0 b, |) E( P这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。3 @9 |9 O6 I) b$ F* ~
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& O8 w/ k4 L. v; r
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。$ n- m' g. `5 }, j
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. t9 u9 \6 W" a* T- f# _
) W2 ]- Q: r; g3 X7 N机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 s5 s5 t1 T" ]) a5 f4 w" W
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”4 b. C0 K+ T" P( E
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”. |7 z E9 Z9 o# {% ~0 ^0 L
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" L [) k9 y" W N$ \1 U6 M. w4 I
0 p9 ?# T3 A! M$ H' n6 a8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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' S- Q. q: |& e鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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" s2 m& `+ H' u# E0 z# \8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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- U2 F( [2 {2 {9 ~( x, ^) W8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”1 V$ ^; A( i0 C6 _9 F
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”1 l5 S. ^; @ M( U) e: v9 P
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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4 I& t$ ^0 M" K" M/ d) `8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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3 Q8 H) x5 b" o8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# B" |; y. j$ H: H9 n
4 r. z5 S: z. ^; l& b% N2 i8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ O7 e8 K: U8 F- F) a
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。8 G" F( F) a. T& r
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” v3 X+ u- I$ l5 g" p/ i
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- J' p, M4 {6 J
+ q0 Z# Y; X/ p0 [5 {/ K8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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3 s. w3 p( z- |6 p9 d8 q8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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7 ]% S) | k! y) v; p8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。/ x7 x; N4 g2 C& V9 _
' l3 ]' P% [+ r4 q/ U- C3 \0 M8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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0 @7 v$ Q$ W, z9 O" ?( E# {8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”- Y" {' C, C, p! c. w
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。( U. X5 e$ s7 V+ k o
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”/ Y: D/ D( @0 G: s8 G
9 M' S+ P! N, n% I4 Y8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。; O) [3 ~: H% \
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”$ U% b8 E" L& v: N; h
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”; a8 o; y8 a+ Y, B5 Z
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”% n; Q2 o2 G9 u/ S
2 O# D, k! _" i% {0 I C9 d副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。& F7 Q6 I; ^8 Y- |0 m7 y
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# g+ S3 u- Z$ n8 S7 [& f- O
2 C' Y8 j Q; K3 f8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”; K4 m4 I" h' q6 d
; p( ~( v; ~( E4 @: f G2 c8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) ^4 v" h7 {% f. |3 ?
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
' }8 [4 g% W5 q% ?9 ? E 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”8 q3 U& j3 r" K. ]
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; y% C7 n+ A. Z3 w. p, p
- X8 N+ ~) f8 a# H8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”6 A2 r2 a7 s% O. v/ o" C) p+ u" n
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 j. g& O4 u- z7 F
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ C2 }/ ~, K: H$ s. T$ |$ D6 B
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”; @ r. K4 C) S% Z0 u
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”# j* n6 I3 J% H
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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; t7 ^9 T0 c# _7 F8 h8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”8 E* l' z. b6 n4 O
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% F0 _4 f8 \2 P8 d7 t
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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- M5 }0 P F/ W- z6 @4 I: {0 f8:15:23 总警告
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% J* g, D* ~, S* N1 W6 [8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。6 r0 q2 q! X0 t; M. D
* n( H6 V- m' w( j8:15:28 第二声总警告 `0 g I8 b" g; ]
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8:15:31 第三声总警告
$ T; \ k7 [. w! [- ?* Z0 T 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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. t Y0 V1 `# Z8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" } V# \- c$ I3 Y) [ t
副驾驶:“动力!”/ k7 i/ Q! q+ Y7 }! h
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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. J& r! g R% F8:15:37 近地警告:“地面!地面!”" U0 X: h K% m+ K- J# }% R
机长:“啊----”
2 f4 B( N$ o. v) h! b 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告, y; x- S' _7 s, s: O; e/ T$ @
机长:“啊----”
( I& Z) t7 x- ` 副驾驶:“动力!”
6 s- e4 P4 N% z3 H 机长:“完了,完了!”/ O% b6 b1 C% ]* u
副驾驶:“动力!”; s9 N3 x' \6 V
机长:“啊----”2 p5 p5 Q" U" h) C" B
副驾驶:“动力!动力!”9 G* A8 s* o$ h7 v) X
" k7 k7 }; h, Y; J" V: N飞机撞击地面,录音结束。! t# P, p. _$ f" X
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