TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 / u% }* ]/ z5 D" s. I
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
2 e: N2 e0 ]' C! k6 K* D@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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C% S/ S5 m2 H8 W1 V+ u$ z当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。$ M6 w2 B! e. r# {
3 }1 ^7 e3 `' }( R+ Y晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。' ]8 }, C! N* V- D- F
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# [# T) p( ` M" i' c$ z3 T
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。2 F1 G+ J4 ]1 s& E( ^* N
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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}. T. C& Z7 [" M# w X- C机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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' R n* Z, G( b4 Y& t1 z日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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+ p. L3 E; a7 X& D华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 O, l9 n& J h6 r/ \
7 Z7 w$ \) w, u8 Y9 z* M- m3 d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”; x7 n( s: O4 ]; b0 V! \
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 x. M3 _2 v: m) A+ W# J
5 s+ m( K) r3 I7 o1 z1 V8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。0 x! m! P1 X4 N
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”8 O* L, l* ]! A/ L
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ |- T" P! @+ Y7 Y) }0 d
4 J6 d% n$ j# F5 @4 O: E3 n! p8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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$ X9 R- q4 K3 H! B E接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。% P+ |1 r& N- }" O- E3 g: d
/ c, F* j: B t$ H% j1 \8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”& i, l( L& A* l# w# S) O1 y( @
" P7 ~" w8 b+ q; M2 h% H8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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% [; ?3 [( k6 s- q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”: z2 h5 L9 \6 Z \: U |1 U r
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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+ I1 ~. {# O$ y副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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) \% l4 t9 y; ]# x$ h. G/ F复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ h3 E( [1 h: _# h( j0 k( C& p
- r. e; h5 M# k' v8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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; t7 p) `+ c$ N9 p ~1 ]7 Q6 k @) O8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# `2 M6 v- `, I& P" p* l0 i, I
; K( I o# l* H1 e8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。4 Z" I% S+ g( J% x# P7 N
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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% L* W1 H0 f7 a [& A3 J8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ ?' G v, r) H+ F
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”% w- d5 u1 O5 F5 s
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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5 ^# z; }# t7 @8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”& k9 j6 N, R# S- B) X9 A
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”$ z7 c) d& I7 B I' i
5 z2 u: b' e5 z副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。5 L& C$ m) \0 }% _! v% M' f( ?0 l
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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4 H) c Y/ Z( ]. V! P U8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”. c8 F& b9 s7 _! O
1 H8 q9 ?; o. [7 ?. a8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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# W R* x# A: {' R4 G; B1 Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 K" |; ^: P) S8 S
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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; z7 k' ], n& K) B) F! r副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。/ g* } H1 {( t
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”$ H! I) s( {5 J
3 y" c* ?# r$ p$ P8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。! |1 P9 X+ h! v3 P) c
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”) m8 H' G4 w: N: L% v. w. I
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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" z6 S# O. v- o( i+ w" x机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。: d% C& R2 i$ m( p9 v
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”" K" k& u. P, K
/ M( ?5 G# J& `: Y) Q) ^; D- [8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 @. C" t2 k$ Q$ I" H: o: {3 l
& c' |4 L, {9 u8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" N& J$ E% P; s+ z' D
3 p( q" N$ {. v# [+ E8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。3 ~. W5 U( ?! ~, r7 |7 D+ ^; u
) R/ T e1 v( G1 T5 {& J O; l, R4 E8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" `2 i! Y/ T& x0 `/ A2 x$ t
; U( ^( m7 d6 z" `- T8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8 K" y7 d) ]* d+ V8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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7 a% F+ J1 p* W. X8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”, t a6 Y( w, @8 d, e3 s- G
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8:15:23 总警告0 N; Q( ?* V- b! z
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 D7 ]( d7 L% W
, L2 k: e! F- @, n. Z" c! n8:15:28 第二声总警告* w. |# h' F* w! [. v4 E
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8:15:31 第三声总警告# u2 m: Z8 [; O3 d3 y- x8 x
副驾驶:“设定,设定...往下推!”# |, M# N4 m; d" g7 ^9 a0 T
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”3 \% O5 O; e7 J! a0 B
副驾驶:“动力!”* _. U# R# Y- U
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
- k5 W# U" Z- m4 ^: |5 o1 [& l 机长:“啊----”
9 f1 Q3 E3 i2 R2 b6 \ 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告, Q d) ^$ l+ R: U' ~
机长:“啊----”
- | b# Z9 l4 Z& S H 副驾驶:“动力!”
# l% t9 ?0 {, y) }1 \6 U. Y ]% K+ [ 机长:“完了,完了!”) a/ q# _9 K) T- z" Z8 r
副驾驶:“动力!”' u6 F. l/ [9 L: C
机长:“啊----”
' F' K: a) S8 k& \& e E 副驾驶:“动力!动力!”
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+ W {& I3 }5 p) V6 u1 {飞机撞击地面,录音结束。
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