TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
1 n/ |: k- h! I% G3 C9 w- {由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 % _6 f. ]2 B* Z! w# u% o" p; p
@晨枫 自动化的迷思) H5 h* B( i$ m0 N9 J% g% O
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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$ ~: E+ ?" B* j [8 |: p5 W, n, ~当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 a& {. d1 v5 D4 ^/ J3 G+ c
7 G; V. z( L& h0 h: N3 h晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。! x, `# ]8 }) D0 Z
7 v0 x( {' g( l1 Z, B, F1 e1 {: Z这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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6 q* p5 C! _; T- d大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 B$ s) N9 ]- b) i
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。* `! N" ^0 K5 |8 h% H
& x! p3 R/ c0 |5 I: R# \7 u机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 h2 h5 I4 P% v# Z2 e% G0 d
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。2 e9 a6 _& B. {7 s( k
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9 Y; E" G9 ]4 p+ G) p T! ~华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 A$ T$ P2 _2 b- I
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。. X' w/ |4 u. a" Y% ~. I) p
4 C7 ]( ~& c. n* w( l8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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3 ?1 J5 }+ O) \; y/ ^8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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( d4 Z. M8 I& J$ B- ?# N8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 Q7 E* h$ D/ t9 D& e, M2 S* J
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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% _; ]1 P9 R- L8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”; ^# ?/ c$ z: z
) U4 Q& O& X# c1 V: X0 @接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。% }# m- j) c) Q6 w( ]. b
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) r7 x. `: I2 E2 u. I4 n& W
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' T( q7 c5 W" ~* p5 H
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ F2 Y0 g! h- ~3 r; U3 r6 c+ l
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副驾驶随即解除了自动驾驶。+ ~$ X2 L( { g
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 c$ g' `8 k' C/ }
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。2 q. [ O* d" g! U
9 g |/ e! h& Q, m2 g. w8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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; N1 _, `9 ]) Z" a3 o8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, ]7 `- `, N- T/ m' A
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。4 b5 |5 Z) R3 K) }
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) F% F9 C, T, r$ \
9 ^' ^" Z. v3 O8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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, @4 Z% W! P$ v$ R4 I v5 `8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”0 V: }0 y% o( e: v# a5 v
Q6 ]8 o; Q5 s4 V8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”8 a2 Q* E3 C; ^9 F
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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0 e4 T7 F* }7 b' p" q$ f* o8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”8 v9 b0 J6 i6 Y
: J& k# O% a1 _. \% e8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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2 E# w% [5 @/ a. c9 ]副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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7 g4 m: ?4 m) |8 I- _8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) y- X. q. P: I' ?1 m# N
& G+ F" i5 K0 _2 v4 O8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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6 V6 ?9 [* C% m8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。) ^5 [ x2 ]& \8 H. L ~
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”' v- b# s7 }; \8 T, X& S& n* X" ?
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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, H1 c5 T" _4 O8 b# M3 ?, w [8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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1 \9 ?! w! X$ j飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 q1 f2 H% Q- J1 V' _$ z$ R1 Y
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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! N+ c' |3 m* _. y2 ?+ C, K8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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5 M: x6 k4 u' P8 b5 z1 z机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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0 y! D4 V, F2 l8 U, O2 ~8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”& w$ S/ \( B" Y6 K4 E! u
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”8 O0 ]: D: T% l5 P* O$ ~! ^& L
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”1 |8 W$ o; J; V' Z
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。# U! w2 A y4 l) c9 r: u& c+ b
M9 X* e( R1 t/ ^ V8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”& i+ M+ h; r- |# Z) k
8 r: ~( C$ G6 P2 M4 e飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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9 c* N$ G3 q1 e8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' l1 X! `% c2 |
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”* b6 ?( i) m. [* N, _! D( |
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告& Z w+ d; G6 F" B
; Z! ?# L3 s( W! N- h8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告5 y! M9 b+ F" ~& q( r
+ C+ k5 Q0 H: d) q3 n8:15:31 第三声总警告
. T$ ?. Q, W# [! Q1 r& n 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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6 P) |. W' m2 h% E0 A/ H8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
( C7 q8 j* K/ W( c$ @" e. e% J) z 副驾驶:“动力!”
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( {2 P- F- y" l8 n8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆/ w1 U3 w! H" \; ?2 P0 a7 j
& l3 V/ _% p9 u6 }) s( ~# X. v' O8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
9 L; G w. p& ?7 [2 h 机长:“啊----”9 Z) K, R' z+ d# O# P" q
副驾驶:“动力!动力!”- Z9 D- E5 O* w: x1 i( {+ }! ^8 n1 _7 `
, L/ v) I% f& @. v8:15:40 失速警告+ s6 g# B$ q- @ ~) C. X6 w( Z
机长:“啊----”
# P) T S/ }3 n9 W7 W, } 副驾驶:“动力!”
" p" F5 P6 Y4 M; U/ ^/ l 机长:“完了,完了!”9 y& {' S9 W. f1 u
副驾驶:“动力!”3 Q9 W& M: B/ l6 }
机长:“啊----”
! c& h n; V/ Q2 P 副驾驶:“动力!动力!”
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, o7 I$ s3 a9 \/ Z飞机撞击地面,录音结束。
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