TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 8 |5 _0 \( ]9 R: w/ C
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 + O5 [8 [! y2 x
@晨枫 自动化的迷思. F& _) {6 ~0 r! ~% o0 Y- s
& A# z2 C5 Y4 n1 }9 ^" u+ [/ ], ]1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% \) m' b$ I7 j7 |) c, y) m) v$ f( d
7 Q$ M( k( W. r! h当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" V& P' y9 K$ \' b4 d" {( P
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: g7 O/ V$ ~/ O. ]( A; H! J7 i
, z! } n- f4 \这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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) C. Z+ q- b5 r! r大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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2 d5 z6 J4 P1 g$ d1 w, n随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。- F9 c3 r! d) K" P# E
* O m. S5 ~* R# `机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* R' g/ \5 ? ?
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/ e( d* i4 n: ?! k' P% j, m华航140坠机示意图+ S3 v6 O( l; @$ i1 M5 V
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。6 r5 y: V! u! O+ Q" b9 c9 X- [7 q9 O
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。( q( j- L5 [. s$ D X. w
7 I& r5 c% V9 |: M$ ~+ ~+ S机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 O# n( o/ Z3 }% a# B几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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& K. M4 Q6 _( s8 v5 m* S8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”. s' N; R* |- U
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”4 F% j/ d, y* h- ]. @ i ~- C5 T
% g6 f) O' o( g ]8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 D+ C5 G* H8 V
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”3 ^. Y2 d; y1 S
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 f. L. Y( Y L) N
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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* R$ G" r! u: l9 k, `8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”. d4 k) O5 X7 U5 s& \, k
9 F0 t7 N8 X/ u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”: A7 o5 c; u5 z' H I( _+ z# d
5 g/ G. q/ l+ e1 q& g( i6 w$ a# S8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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/ B3 u" d4 q, m7 d8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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( c! c/ w% H T3 R+ v副驾驶随即解除了自动驾驶。
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: D, \' J( z. M. R7 L$ Q) n8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 k" L7 k, [; q- v: B) j Y& p. I
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。. S3 _4 o0 h# t6 h$ w# }
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”, E* W( o8 S; {+ D9 W% R
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”& F8 W3 I8 d4 D2 H! R7 ^% L
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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/ @3 O/ Z4 L: N1 Z3 t7 d$ R8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”/ G2 w& G9 b5 z- n8 \$ Y
# U5 Y: K+ g l9 d8 r8 o- d% z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。* H9 [( J1 i/ F& Z) r3 T
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 T( f, U% E9 q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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o6 V S8 [. j- v4 c# p( |( l: a) D9 u8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”' ]& Z. K& [+ I0 h- J2 {
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。1 v; x N- Z2 A- T& ^. J7 N
; R. K1 w$ M. `, L6 V* H此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”3 `$ f1 r- Y: ^
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”! v1 ^% n! c- d% M6 W
9 z8 m T! S; `* U2 B- }/ Q) g副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”% V$ P8 T9 x9 E" ?
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”* l3 J Y) b. |4 P( `9 P
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。2 s" p% s" v$ l
; T1 e/ }' D6 e0 e. c% ]6 ^8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”/ T3 x7 I, b" v% V7 j
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”! i8 C9 g3 r& ]7 C0 U4 I
) W% q( [5 o. H$ ]- M* H7 Z飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 U) m2 [, m! n8 o
, Y1 F6 G8 Z! I+ c: C+ a8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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' u9 N1 ~. L7 E9 a6 B9 t8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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c4 K3 o; |; ~$ j( J机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。9 V. |+ D0 R* V. U4 |) S
; x( y- A- z" l8 H! t: S1 u8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* E" \) t5 a8 B y, [- |' Q4 R
2 s! S9 K; |1 \+ s- c9 @1 d8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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/ a' W. v" B) k3 w% Q$ z8 H0 j8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”6 O0 a+ W3 S+ [3 {4 {0 r: F
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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, f- s _, w" g0 _" R8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”" w+ ~: g0 t* I+ g! Y0 ~# G8 F$ q4 M
5 q8 J& V* [ F; y! h飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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/ q6 @: o" V+ s: y% h8 ]3 g2 @8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”: t( i3 O6 R) h8 O0 g
5 m+ x# c3 J3 q0 L" y0 U; m8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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# K" D! D7 }( \+ [2 x8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) K3 S" I) z- G7 v
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ u$ W8 Q' _' p2 `0 C8:15:23 总警告" g# I+ E$ s0 u7 w
* Z5 ~6 W7 Y: w+ ?; H, n9 o1 M! e! r8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 d) }6 @5 i$ z+ F$ D1 h
7 R% C+ P# e) L# h/ V9 z% m% p1 y8:15:28 第二声总警告
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5 k: o5 b0 K% @1 n8:15:31 第三声总警告
# P' u; O( P. ` 副驾驶:“设定,设定...往下推!”; F2 h, p! x: M2 T$ `: D, s% G5 j( U
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
7 ]+ R! E7 C. `7 Y% _! y9 c 机长:“啊----”: ?6 l5 v5 u6 t D7 |
副驾驶:“动力!动力!”+ ~; W9 w2 E: _' o
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8:15:40 失速警告
7 e& N2 R0 r @: K G 机长:“啊----”* Q. ^ t0 r) u# {: A" a9 e' \
副驾驶:“动力!”
/ p6 r$ J- d2 s1 M 机长:“完了,完了!”. u) @( G/ m+ |% O: n# x! C
副驾驶:“动力!”3 U0 S W7 x* M* _: `/ W" E
机长:“啊----”% B( g2 k g) m
副驾驶:“动力!动力!”
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& M3 y% I% V) I1 d8 U$ d( O飞机撞击地面,录音结束。# ?3 y! S7 B" C) E' y
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