TA的每日心情 | 奋斗 前天 23:40 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
, Y, I4 |9 l+ ?/ \由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 o8 k7 f. Z [
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。+ v3 c+ y) f7 A
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。/ R8 z# K9 A: s
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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& g! L, _, W; h# b# e: c+ p# |这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。- I0 a8 U9 W9 d9 I
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 D3 m9 R( y- A0 o
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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" n) C6 i5 h9 |机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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1 h; u) R* |" v* e日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: H: B J9 o0 p# F
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! |7 v3 Y! M! y1 n$ g华航140坠机示意图5 P J- D4 n3 `+ `: p
) A& V1 v( j4 |, P" F1 N& U根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。, e, s6 e6 |7 A9 R( w5 j
1 K9 ~! i* p& V( ? T, u# }4 O* a在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ l8 u' \0 r3 ~2 {
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”3 n3 j; U5 Q# x; o1 v; w; R' ?3 o
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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~ a8 P' c$ ?6 p8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, l' |" k8 N+ y) T
. f- ~) ]; U$ b* m6 B0 a8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”+ G: I1 f: A* u6 R+ K
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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2 K d4 ?+ w X# C8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点” v" g) e5 R9 {' H w3 m7 ~4 O, c( T
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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( T2 {% ]: d. v- ~8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”( x9 d1 T1 e0 n+ c1 {/ O
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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+ U9 N0 Q5 i& s1 |7 M8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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" U. ^! ^, D. a: a. G5 s8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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+ {0 ^4 B! }1 E" T% V: B8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; N+ o8 e; \5 w4 `( j6 r* E0 }
" D1 h' |. Q' _/ o3 {副驾驶随即解除了自动驾驶。/ O& t" S* F* P7 D- u3 P
9 _ Z/ l& m+ E# h1 Y8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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. R0 G; \. L" _3 i4 @: g4 F8 J复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! `5 ?0 p5 V. U- A
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。* ?/ R$ z3 `% D! ]$ M) l& }7 B
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# u. a1 Y F6 o. K. E4 J X: u9 m* C
7 ]4 j/ a# @0 r! m# z, I) R- Z W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% ]. [$ `3 P6 G
, H" I5 }6 d& {3 H& Y8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”/ A3 K4 ], |0 z' l% ^
$ e! l% c: N* r; H8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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6 _" ` G9 z; b" D* t8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”& p) a4 T* B+ x- b$ d8 X
: x; L$ T/ e* {$ |& N0 } }' R8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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: k6 `1 X0 B5 D1 y+ i- c4 L8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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8 U z7 c* k6 I: M此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 Q8 a7 A! y) j' K$ ?' Z6 G& o+ ~7 Z
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”6 A3 C: T- ~. g* r$ W6 o9 R, `+ D- S
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”- x! p0 E3 O2 u
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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& M- s# _4 H& V$ I7 R副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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7 L2 \" y2 O( v7 h' m5 V) E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”6 P7 i7 Q& L3 r4 l/ \% x; U' Y
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, z' ^) z( Q% J0 [( ?. I( R& U
, M6 p+ r9 H0 \6 I% w副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* F" C. U; v5 e2 P2 y
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”2 I1 K: T( Y8 V# s4 W0 J+ C1 P* D
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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7 C+ z% P7 B+ H. z8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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& s* c1 `8 d x3 F7 ?# v, b* V8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ x- `4 H$ _6 e6 w! |0 y
! X8 ]! h( p B8 [) x8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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+ H% }5 w. J& |+ x$ y6 [4 ]0 e8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 W$ ^) C2 u$ `1 a" f
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 H4 M2 a$ m- k3 u- u
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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0 ]; M& `0 ?+ i l2 } `飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 q" o" E- E/ ~7 v% q4 b
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”1 y! K; B! E; O: n+ M
}( ~" { q* {+ M. O7 E. k; H8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”, L; f; v. d& _( m8 _0 J$ I
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8:15:23 总警告
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3 S' t6 k- \, r: ^% j8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告" D' J' v( n; p- s2 N! H1 T
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
, I2 h+ B" T; m& @) e$ N 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”& t4 O8 ?1 q# F0 l& y6 r
机长:“啊----”
( m$ e% s7 F$ R7 g- d" v* K8 I 副驾驶:“动力!动力!”5 u. _ O5 K! r2 e7 L2 ?6 y* q
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”2 |/ A$ {- b! ?
机长:“完了,完了!”$ u1 B' ~* q8 P9 u
副驾驶:“动力!”) V. S6 m) O) {& E" e& B L1 U! d
机长:“啊----”- ?8 v5 U9 {9 U; q& n& h
副驾驶:“动力!动力!”4 i) y# w) ?/ z# V* z+ U7 ]
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飞机撞击地面,录音结束。! s. G0 l: [3 ]5 H8 ~
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