TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 5 `" u' `2 K& j* H
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ; G2 v8 T% ^) N3 [
@晨枫 自动化的迷思; y8 r6 v0 U* x& a2 J
7 q( S3 w I6 J. P9 c1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。' k2 m% N7 z" I$ v8 }% _
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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+ T/ Y6 c5 d/ @* O晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。8 T0 L; y% a% Q" I7 |
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。/ E. e. [( S$ W _& W8 |; N0 I
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。( A9 d4 M" X& U/ J/ A) ]0 ?, W
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) F0 Y; O0 ~2 k- }+ e7 F/ _9 A日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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! r8 p- ^+ l6 x' Q: P& n |( Q华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”( | I; C& d! f9 L' o3 W, ~# p2 l
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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) ~0 n$ D: E1 ?) a9 Y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”1 d5 c# \2 b( h& ?- \0 Q2 O
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( N0 u% z3 p7 {" e0 L8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" S" @6 L' _0 ]( P
( r3 x; V0 a6 Q: a6 u5 P8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”; U: n% C8 E# [$ i
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”9 U% T3 ]1 O1 D& a
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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( y5 S( p- [1 h8 l& V5 p8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”6 }# d3 q% j5 d& [' n
e. Y9 ^; |; M: T7 A. j接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" w+ l- _; K, O
4 P% M" E7 a8 r0 Q; y3 q, i8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; @2 a9 u9 D1 F& j1 m
7 ~7 f% Z! e) `0 Q. _8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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7 ^ ~" y$ Y- d5 [4 }0 t6 v8:11:45 机长:“截获下滑道!”& l& E, z* m) m* R
. W6 t; Z: z# E _8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”* ]" O+ p9 `7 L* I s$ ?5 r# R
3 d$ S3 t) y2 a5 M* ?复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 m: _& U3 v+ l2 ]% f4 p7 K' u
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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6 N% p# f7 _$ \3 a6 p8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”/ Y* y0 t: T9 x8 q' p
+ }' Y# [! w& i, ?! S5 M- K$ }8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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2 E& M, h9 a o. } ]0 G- ]8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。% n7 x& S1 [2 {4 k |5 w
! Y% q7 d# p% G* g8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! c' r+ ?" Y7 @# r1 |+ f8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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; l2 z( n# E' G: F U$ O+ C) X8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- G5 p r. p5 O8 r7 u5 y
: [1 n" F4 X7 W8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”4 M" `& _2 ]2 @$ o K3 ^' B
8 k8 Z1 W; F( Q$ ~! R8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, X8 W4 ^/ c& R: o
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”# g% m1 H" k& ]. @
3 o( H& H& A; `: q6 C8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”4 K* T3 g+ y" J
# v; m" _5 Q; \3 s1 j# Z# p2 _- K8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”4 P# X& j/ P( L' e+ V
+ b3 g" s8 N- S- m: f+ [& m% P副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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$ j6 N ]) a$ W' S2 y+ O3 G此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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" ~6 L2 f% B8 Z; H6 B- G& ]8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”3 d6 T' h6 l5 O; A! k
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”9 o" j( @, r7 d5 Q
* u5 g0 z7 H5 N0 F: x. k! i8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”( u' @1 \/ U+ T$ u. a
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 g0 ^6 z) G/ C/ Y) ?
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
! C& O# F, B+ h: Q 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”* s* y, ^5 e J' ?" u5 K
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: o. J: \; x. m8 h& c. d" `) F4 h
5 J6 H R0 T; x& w! K# _3 F3 ^8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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; a p# N; B$ p! Z0 c( n% X5 F8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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- d' ]/ h& u: v飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”1 A0 U# S T; P& R4 w# n/ n& Y# N1 a
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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; U1 E3 J0 \' ~机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。& u4 c! d- u& I8 H( o" G( Q; E) Q
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”3 b* h) U$ Y% n D7 m
9 W H1 T+ F0 v1 {4 \; ~0 A/ N; \8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”( [) N. N! Z3 s% O- h
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* ^7 t1 w( r7 v$ R8 ^# M
6 j# M3 T' y. t8 G5 _8 T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”4 H: O9 Y6 z+ f
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 r$ l% `( p! c- O
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 U( S6 `, m# b% T' p
* V( _" C. k- ~; h7 s+ B! U/ K8:15:23 总警告* \. N% L# m! \4 l
: \( [: ?2 d/ |/ y8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。/ u0 k+ J: M. N; `- p% D
* n6 O. P8 _! W0 F, N8:15:28 第二声总警告- y3 r) H4 K& _8 i& `; c& t* E5 l) W
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8:15:31 第三声总警告# m' s+ J& `' j7 V4 r3 p' P
副驾驶:“设定,设定...往下推!”& v1 O: d% `. j7 T
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”$ X: S5 ]! q) k" M7 f9 w! d
副驾驶:“动力!”9 S; E6 X" n- f- l1 G8 k! Q
X, \6 H# g5 z4 v, C* ^9 a9 w0 ]8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆4 g5 _6 ]# b3 Z- }% M" g. g# k N
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 |% u9 |6 v. ]) E: ]2 t8 a3 J 机长:“啊----”
7 o+ A1 e, Y! V" f* r' J 副驾驶:“动力!动力!”/ H' J( I+ m s9 T
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
2 R# J3 `- m( p" y# G 机长:“完了,完了!”
, _& Q/ _8 k& K% J% G 副驾驶:“动力!”5 M0 q- E& g1 K! f' V( @8 Q
机长:“啊----”% V; V- o4 I" \6 \! J. B* E
副驾驶:“动力!动力!”* E; y, Q' x+ P4 N/ W' y$ |
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飞机撞击地面,录音结束。5 M$ H1 A% z* h4 |
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