TA的每日心情 | 奋斗 昨天 03:55 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
c b% Z* w l" Q: @由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
0 t( u) X$ i3 A@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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. j. @5 S, K# f9 v1 W当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。+ F- _$ Z3 T3 e i+ Q% Y
1 A- i7 S! h1 X4 ^' C; @晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。8 i- n" n" K L
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。4 S. [; v6 J0 @' B
+ f. z2 d4 l6 y2 e+ f: D大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 ^5 H& w7 F5 u/ z6 k+ X0 `
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。: s! E. e Q/ ~4 L2 b0 p
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& H" \4 W$ y" k日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图5 ?0 [$ W0 S8 H6 G3 U
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。( ?" S( c2 P" {% h% d/ {. `7 L
" a7 y' m" a4 R$ ~5 ?2 n5 X机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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. Q7 M" a+ ^; H0 T" h. f8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! k) S# Y8 [8 v
/ C- Y3 K8 ~5 J+ X% c8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. J% X3 `1 O( c; t
# a- ?# _% p6 d2 ~5 ^0 a- a鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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, [6 A% v- h# l& B- r8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点” |" A2 Q1 w+ j
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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' [9 }5 K/ N. p2 ]8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”' {4 W! Y/ B( C7 ?
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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9 e% W6 e( H' w9 R& J8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”: W$ X0 g6 @3 Q# `, y
U) O0 [) p, v+ ?8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. B) f+ ]% K# z" m1 c7 |2 U" B& @3 d
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”9 h; o$ g' P2 O2 y- D/ {3 f
9 q8 u9 f: M# H复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。/ R. t% ^ A' S4 Z1 ~( ]% Q
+ n, ^+ Y4 _8 U0 J ?8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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* Y% w5 g: h1 D' R8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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; d: b, @+ f \8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; z7 n3 q4 w- f% P! C6 p% T$ w0 H
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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( n& E3 `9 L0 {# {# R5 C1 b h8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。4 q- p6 X9 I1 x7 n6 H1 x' r# D
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' S! k# Q% {. m8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 P" i0 z8 R4 X" s$ Q( U8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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0 o& A' ~; h( b \; {, ~8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" H6 Z% R' Z. o, j
8 }$ o( O t' ]7 v8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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+ \ I* D. k- L& j% q9 \8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”( x: b! N4 v1 y
! w9 U2 _6 P0 B副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。" `1 Y; Z6 L' Y6 {( w& a% W
# K7 K/ w I* t+ S: Q" Q& d8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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' _8 ?+ E$ P% N) z& T+ u8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ ]: m: e, v2 i& N% A8 c
m, W6 O; |, f s& f& v& s% N8 s副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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1 k4 p* |' i& F+ Q1 l( Q0 r! A8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”4 S7 m5 `0 M) a3 W4 T m1 [0 |% `
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”& t* j) }8 O4 G0 U3 H
& D! @0 Q" B* {2 U7 a! d副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' p) M# C* x# e8 a0 C# `/ A/ Y0 `
0 ^4 O" L+ s: O( l8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' {6 C; ~* _; G/ M( r3 t5 A
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”* ~. u: [; Q* @! }" M s6 ^) j1 S
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 W7 X T. `3 b- r! Z
$ j/ o% p) T9 H. b! \/ R8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”) v3 i( [( P+ g% `
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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! Z0 w7 C6 R+ e6 d; g8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”$ U, ` w# C/ W! V4 _8 g: Z
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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! n* Z: y3 a- C5 n8 F- z8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”! Z- X. E/ u5 h p9 O
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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& W9 ], c9 E& s! A+ S8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告! I3 q! w/ R8 D2 |
! f, n8 X6 A- ?* T: m* O: }8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。- S) E$ c" z/ A" l% T9 ?* b
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8:15:28 第二声总警告4 w! D! I0 m1 q0 K3 J ?
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8:15:31 第三声总警告
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$ G/ e% K( i5 B7 k8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”/ P/ Z* E9 G, | r0 k& g3 g- s
副驾驶:“动力!”( m$ k& |( D$ m% m$ C7 M9 p
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”( s5 {4 H* `4 D) d0 n" B
9 P4 q3 H- U6 a& ^8:15:40 失速警告7 e) f1 f6 w: j: {# A* u6 ?. I
机长:“啊----”% g* p+ t* k9 Y+ Z$ S: g
副驾驶:“动力!”1 c5 E# H9 M, u/ G6 k# }
机长:“完了,完了!”2 f0 n4 d0 }9 A U& H* c4 `5 C
副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。7 O4 b5 y: P2 i, I/ t$ L- a6 z" i
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