TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; y$ ?9 _! K* h
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
3 J3 q# m' ^6 a7 T% F8 J% G@晨枫 自动化的迷思" t3 b# \- F7 P* \0 h7 Z2 A
3 `1 G: k+ t* O6 J3 q$ l1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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8 U" I- I5 k! c) Q t: i O' `& q4 i2 V晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。5 T0 O; Z7 d; q
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' J: l4 y. y1 F+ r( |8 P% `0 V/ f
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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- G' `0 \0 Q" O& B+ l" m) y8 X机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 c8 s! F! L' u+ o* t
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1 l3 s7 C6 a" r日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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) f8 T5 \1 `3 U0 w% H# K, l+ e根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。+ ~* c# t7 G+ t) O/ s
5 b- e T8 e8 Z* F& J机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 g0 }5 x9 |3 w$ g8 d& y/ Y3 S6 j3 V
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。8 s: L$ d# \+ |, W1 w; e
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ e, T) c! R; s
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”. w+ y: ^6 S" q- [3 F, x
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。. ]0 ? r* q* b' m# G. L
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 e1 @. }9 ~# u9 ~+ N# e1 I
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”4 q- t3 j C9 g
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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7 }) _% n0 B, r* S8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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3 Q. t: w5 ~1 ^2 e9 f接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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( {7 t3 a4 s* H5 E1 E# E8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”) Q, K2 ~& z0 g3 i! u
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ d/ w7 s3 s+ J- M# {0 X5 J
4 D; l* [- R5 k6 g% w8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* `) B" u/ P) f! y5 B
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副驾驶随即解除了自动驾驶。/ W& p7 I5 Z9 h
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”. ^$ O4 X% y8 \8 }/ F+ }& p6 S
! _- l0 J5 i9 S+ \& \& B1 k! e8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& ^# H0 T8 }7 j( N
8 O1 l' g+ q) B复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) C% G* K2 w$ H9 v' q
D- S: R; `( F8 w/ ^8 p8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* M' F$ O/ `; Q; H8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8 p% V7 @+ D4 \+ t# l. d8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”" _# e L% v. d. z3 P1 g$ U
9 A. L* n+ d) f! g7 S$ U3 |% R8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 x( U2 L$ J/ k# c( g6 k& V1 B. _
+ [; C, ]! x; W+ Z/ e8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 \. C3 Y) k* a
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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5 F4 F7 Y0 u% S# |% H8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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% P' \5 }: u( ]+ C$ |此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。0 A% ^1 P6 B* u, u: ~
3 T# M' M7 D0 C. B' }! |8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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) _. C3 P6 E) ?1 ^& s副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
( _8 \" N. ~: `. E 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”; b- ~& i( a2 u. |, ?& e9 C
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。- G% c" p, U/ f2 `' n, [8 e
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) w- P: S! n+ r2 P
6 J: |- ]% `5 Z+ J8 `7 x飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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* m' N( e5 d- B2 \* |8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”$ C& g* k" q6 h4 A2 a) Y* V
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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+ e3 d) g- B$ y! j4 V! m5 {$ s8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”) N) I8 Y& @$ |
7 c% A5 S1 A# {0 Y5 |" |+ _# L8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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3 d2 n! ]1 ^3 \$ d" M6 r0 E9 X8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”* v/ U) M9 j* z( m
- u. m/ b! @* C# g, \% M随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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, c1 h( d' c# i0 @2 b! D& d飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。, `$ q( o' S3 a& m7 N+ z
1 [: C/ ^0 O( v1 r$ a2 ~" P8 c8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”# p, [% n0 T# D. @. O$ t, m
2 W$ O4 R& _$ A0 O! D& g: t/ P8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。4 M$ k8 X% e5 \* ^ R
3 n, W# Y* B* B6 K T8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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& A, Q, f5 S5 a$ m8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。4 P; w e# [) E" \: [* @
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8:15:28 第二声总警告& ]* y6 x. F5 M, ]3 Q+ {+ R
5 i$ U2 N/ N) D5 C* W1 s- A8:15:31 第三声总警告
1 \+ _& q g/ N7 a. X: H 副驾驶:“设定,设定...往下推!”! _! q( N5 ~- }, |. E$ g$ `. p$ S! S
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 Z a) d4 }' J, r1 ?
副驾驶:“动力!”, ^* v4 ~ N$ n7 ~/ }6 ]9 Z
# ]0 C0 e! n. L; c4 x' B0 c: u8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆- | B* o1 K1 Z! v
& R5 d0 K0 T7 h: u, Y! \, `; x' ^8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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0 `6 i# S9 D( Y) O5 C, I6 b7 ^ 副驾驶:“动力!动力!”
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8 w3 n% g! L/ x* x8:15:40 失速警告
" d( {2 m2 q: @1 } 机长:“啊----”0 B! Q* B2 q! K l$ M; M" s
副驾驶:“动力!”
8 N$ L, Z9 s# u 机长:“完了,完了!”+ M, g) w# G T- Q' Q
副驾驶:“动力!”
& i8 b/ `9 s! Y, _ 机长:“啊----”6 m, u% r# `3 Y7 O6 F$ T* c
副驾驶:“动力!动力!”7 A2 F4 k* s7 u! S
6 z& k$ x1 N/ R1 T3 ]飞机撞击地面,录音结束。" {* ?/ I8 h/ b2 @- q! h0 E8 ?9 n
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