TA的每日心情 | 奋斗 2025-5-25 06:46 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; D; F$ [' e, O2 O5 R
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 + N% z3 v- q3 ~9 G% |9 C: A1 u
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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: r- I, X3 l9 a# t8 n, y- n5 p% ?) E当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。3 c9 g0 ^# t/ H, B- _1 ?5 ?
& P% J% H% O% F9 O" L晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& V) e: R0 D& o3 }
' `8 ^. i/ S" s; b4 J! e这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。1 ? f; y p1 y+ i: N7 s6 B
L5 m% U- i# Z$ ^& D! r# g大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. Z# k" K1 r- l+ _: [
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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! l F, u) `$ ?日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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5 M& ^6 Z. y* w7 r5 j9 V4 C$ a华航140坠机示意图- B: c7 w0 s, w" I* B' A
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。7 x. ^+ S3 }' @9 V" E9 h* p {
% s9 r. r4 K* r3 ~机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! F+ @! @2 j1 S+ G2 p
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 [& Y, S" q5 h4 v
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”. g1 E7 x/ N! @# Y# l1 M, x
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。' T5 [3 J: U- ?, Y: `
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" E: C& B/ `# t
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”) O2 s( W$ x0 c* t) J6 g
4 v% \' @2 z% G+ [2 a8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”0 Q1 n6 n$ _7 V9 U$ a7 Y' z$ l: ?
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。9 G( q6 l% V) c
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”& Y8 V: V! |8 |/ b" t0 |& B" d
: C8 E4 v- @# I5 _8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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% [/ T! p. j0 F6 H# e1 O8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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) A! u" y0 W0 y7 k! `4 }- P$ w3 s副驾驶随即解除了自动驾驶。, e+ I* I8 R8 S( \
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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% f) h! H: X3 m4 U* f) G' g0 F8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& G, l0 y/ C. W* h) D; u
3 q) R0 D) x( `复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。1 N% n6 X6 K* v7 b$ M
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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6 \) u W1 w2 {, C! O2 \8 p8 {8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ @! g* W1 u& w5 e1 c, r
b/ Q& l; o0 @7 n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。( u/ s/ _( S, o1 p6 w! R
- V' j3 X! n" P. R' G( L6 D8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”4 ?# V0 Q+ u, y( J) O# g- \
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。" W/ C9 |7 ~' M; t$ t
7 v" `, d1 X+ L! B8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”# r$ W ?8 F0 a! u1 Y9 i+ X% H
1 x1 G) U: J3 }6 ~9 ]. i8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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6 {) K7 i9 ?8 r& z0 Q4 C1 q8 X' O8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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! {- H [% h, ~' ?% A8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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+ M& q# l) n6 D8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。; q5 s3 N4 m& v3 l$ B2 x
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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, E( D' t$ S5 t: O0 O; A' Q( u8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 b4 L6 }( m( M4 j
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”" `7 A Y! s. N! f" q3 N
副驾驶:“是!”! m4 K6 \0 S Q6 ~
$ y" W$ [; B2 k8 X \8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”" [( a* T; e0 j$ y/ c
; v( X8 Y6 l1 |: {* Q% Q: x副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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* x7 s+ G7 D* M5 P8 w! n5 J8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”2 `, i: i5 t4 J# a( V3 R B
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”$ R# |4 w& m( _* A+ k( W- E: i% }
7 k6 ?) @/ q7 A6 W8 w4 W- e飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。1 M K }+ H+ F2 j
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ v4 H$ \& n6 ~8 ]% T9 {6 x+ z7 d
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 \) Y+ t% N8 A; x
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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' u& C1 U& p/ s- i* Q# Y' ~- h8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”# t3 Z. G! C6 _& M: X
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 |7 \! k! g/ f' k& P' p0 t: |
! r# W& Y) Z; l6 X& t8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 }- }, D/ N9 `2 c6 H# ?
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" T3 _, C2 H# N6 e9 F* Q. p
0 I, [7 P$ ~" P: h# f% `! Q8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。6 w1 l9 j! E1 v( a1 }
3 k+ j* l: t3 H1 E$ g8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”% L; j. w9 R4 V, x* x. ]. O
) }5 d4 N3 T/ I3 l. D8:15:23 总警告2 \( b1 h5 T0 i2 L- G R! n+ E6 c! g! G
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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/ N% p* _; E- J6 \8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告6 [) V3 N* w4 F* p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”. |. V0 w8 u2 s/ \2 G
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 Z/ y1 X( @& Q2 L& R 副驾驶:“动力!”
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5 `: h& e0 D+ S, h0 A8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆7 G, W0 f8 |. o+ z! x
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, r: v' O4 y8 G8 O) t* Z' l' x
机长:“啊----”+ i7 x/ }% v/ [8 i
副驾驶:“动力!动力!”1 }% P+ B. ^6 e2 w, }+ \: a0 F
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8:15:40 失速警告8 X9 R. c" `3 f# K/ [4 p
机长:“啊----”. K; Z$ N0 K# u9 ]% h3 N0 i
副驾驶:“动力!”
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8 }' r& t o% ~& |; q 副驾驶:“动力!”) I. L7 V- A; p: D; g4 G- Z+ q
机长:“啊----”
/ W5 } A/ k/ X$ Z% z/ ` 副驾驶:“动力!动力!”2 p, x3 W# g7 v6 Y2 L4 a* y! W
& M+ z/ j4 N9 q+ a2 i$ G飞机撞击地面,录音结束。2 f7 l1 i# l9 i- Y, q/ ~
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