TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 \0 v1 n, k% C( B/ e
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ) O2 x8 ~8 K- j, E6 W
@晨枫 自动化的迷思
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4 \% z0 ~3 z8 }" s! [1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。& ]; d3 d2 r0 _' j2 ~8 z4 i
9 k/ [; K* E* B7 C: ~* z. V1 u, H$ R大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。1 h3 L0 }$ ]5 M' E
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, ?# M. G8 Z5 a% R6 d: f$ r0 E$ S @日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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w5 F* d4 Z$ x; j2 `- M! A华航140坠机示意图 @) C8 A+ h# o7 ^ J/ j# m0 Q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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( h/ p$ c3 E7 n在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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1 x9 J& e' f m几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 L" |" ]' @+ i( i6 _# g
* c, A$ \6 D6 x8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”! l/ ]1 n2 b0 i/ c' u8 f) Z# q- H0 z
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! F! E! d) Z1 D: J
3 l4 ^7 h0 h) F: S3 n' j4 g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”, L. V% q" ?6 D/ l
; m. z+ D5 p! U6 ~9 ^: D鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! O+ H* j( w# D7 M4 p* o/ ~
7 |7 i; B4 m6 X8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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9 J. J {3 {5 k4 |/ `! }2 R2 m- n8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! ~" {0 }5 H& \; ]! E% V- ? [
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”$ S, F6 m6 N0 X+ w/ ^7 G' Y; ]
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。6 ]6 J( O h. I" e+ f
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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) E& n8 M3 ^1 }4 n2 q# K8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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6 ~7 X6 u0 g! w8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 W$ B' C6 ~+ A/ ^5 _# g5 {
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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: b) u& ^( @$ c副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”7 R8 q/ j4 Y" f
# S6 A+ T% s* `0 w8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 l; n& @1 s [8 r/ f
+ Y0 Y+ s6 e' }6 Z. s8 ]. H, E( h复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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& k, n2 `! b6 @$ z) e8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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* v7 y6 q' Z5 y" v6 t0 o1 v" B8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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0 Y8 w& ^% T" E; g! n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。0 p2 j. d: D7 o" f4 `
/ Z* S$ ]# p, H8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”7 X& m% o6 y W! A% Z
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。% k3 P9 o" N# A
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- l" U$ Q, Y- I( S3 [
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”8 ?& x4 q, ], t
* m" N' ^3 }" i! B( Z: P) o m8 p8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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4 f2 p% y4 s1 ]; n3 r- x% ^8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 }( Z0 w7 u$ N9 k; P8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”1 b( l4 v( C* K
1 G9 i1 ]& i% {; X; v. u' O副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。( q/ o9 X8 ?; e, ^$ m% T$ t
$ c7 [, w* Y) p1 S; s( B3 T; ]此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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) L8 U* F* ?" I8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”# \8 [1 B3 ^# P9 @
. B( }3 ~5 x9 I# k. v8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8 l2 H* `/ p8 z0 E8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) ]: U$ s9 y1 v( T* n
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。+ `3 o4 k7 Y) @) m6 Y
4 i* M; {5 c7 @ p8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 c) N1 f# l( g8 g
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”( S5 A) e+ `( J9 ^
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。4 n( f& H Q0 {- _5 X
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”8 R. W0 S9 w/ a9 m1 g' \8 I/ b
2 W& F- |, J4 Q6 [: V8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”5 |- i3 c/ r/ j h' ^
* W; @: i& ?1 n7 g/ d# z K! b8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, o) q3 y! G1 c
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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+ D, T4 f1 Q& B. w+ b) R- H8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”6 V. [! ~: X1 K0 A3 m# `0 G; b" q$ ?
$ C. Y) A% M2 Y8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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7 E! i/ I1 t1 B# E' @机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。4 u! [" |; v* h7 H& z; U
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”& A2 v2 d( S3 {2 F* N! ?) U
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?” i6 u0 l( c5 P0 V; M2 m0 f' g4 W& s6 Q
, |$ y' [. w9 k! k( r9 O+ j% _% t. w l8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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3 p- F9 A$ ]) P) w9 @) ?随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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. b8 @- K! g' T, G$ j8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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d- x( y8 g1 i$ c8 n飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。3 ]1 ]9 f7 X' M5 R" x; \; K% L7 N5 S
9 ?+ q o% g! S, q( [8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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; F0 o$ A3 `/ J* H* C5 G8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告3 | Q* O% G$ ~- J: q, k
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。5 q6 i- v- [2 y8 ?0 ]) p
3 p' R% n" Q. {8:15:28 第二声总警告
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% a* Z: n5 x2 \6 D& ^8:15:31 第三声总警告
$ S4 O6 J, J1 o/ f% d. Y" u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
$ G. p: ] }4 @6 P ?! M 副驾驶:“动力!”* N3 t# d. \9 M4 i$ J
) d. w( m2 d) w; t( {% p4 Q8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆 z" H- U, c; f( t! _# h9 V
3 u0 g6 a' i3 B. b6 _( o- j. O5 g8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 `5 o" F" }5 O" L
机长:“啊----”3 y" z% P8 _$ |& x8 T
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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机长:“啊----”
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7 z1 `! I4 F3 F& U飞机撞击地面,录音结束。
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