TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
1 ], @! f+ z% a7 @由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 : y3 C# i1 w$ ~6 T# D3 D& @7 ?3 Z7 I
@晨枫 自动化的迷思 n* H( u! ]+ ?) L8 P$ U. N
; J$ C \* _7 Q3 ?: |4 v1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ P: B6 P" G. z8 B7 V0 A& ^, `
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。; |2 r& d7 D c3 M/ x
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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" ~5 D; O- C6 r1 ?0 x _大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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- j* @2 z! [: K3 q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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' L9 Q7 d' J: E- I1 e6 `6 h. N机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) E; |- W8 k- |
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9 c# b I1 g2 _) L/ l8 H日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 `7 P: ^0 ?" \; `; n, ?8 ~
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。. s1 y$ c% O2 f" P- t% h
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。4 H9 s) s+ A5 p7 z) c1 K
% w: m* ]8 B3 `2 G; K/ t机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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8 k1 Y7 V5 K/ j9 L1 z, M几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 m( p. z) C4 X3 A1 @0 i
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”+ x! ]0 W& @4 L% W
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”8 P( V6 L7 t0 ?/ K/ b
4 X' Q& p1 b* u3 P$ L: h8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。0 r' R! f/ d2 \7 Y* p! i9 m3 u
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”9 _( C: p+ e3 {
- F. c. u. T2 {: z鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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- y+ X9 D2 ~8 ?! [% C. [8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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3 {. k5 y% D8 D3 @8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”8 W9 X0 B$ ?2 _2 h3 C5 q: y6 t( Z
1 I: ]7 t. z% b, G; R$ t: M8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”# q2 s: Y0 S4 c: k% V8 U9 i
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”3 ?) n; J8 M$ k' G, u3 ]% p
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”) \8 u6 l2 t) b& ?
9 e0 L9 ~3 L, q- ]! A# e/ A' y+ Q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”) o* _9 k0 j6 m2 p8 k/ `& K. _
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”) K0 ?5 M: U7 Z' E1 H5 s6 _6 G" ^. b1 p
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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3 H3 T, ^9 c. ~6 R$ ?8 V8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”+ F- Z' [7 e9 q
+ v5 W g* x4 V; O& g% Q! B复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。8 K. |' Q0 I* S' H' }7 }
( g/ C# c; \1 d0 {. `( T3 A9 ~8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”) o" ~/ H: i/ T4 T
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。' o) b* i3 e; L3 D
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”- c H( f9 u; D6 g
' ?: @: d5 `% {+ q' U( W$ Q! m8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。; f3 C# E5 }& v6 Z$ M# y9 Z8 n, I( Y
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 n# `4 Z. c$ A5 I! Z* J. M" T- {
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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/ ]4 X$ }7 N4 ]8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”$ e& j+ R3 ?) r4 R
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。9 c+ ?: [0 u: @8 g0 Q
+ h) F9 \) V" x% o7 Z# K8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”% @) o3 P1 O0 t* m+ E8 v9 E7 x
/ e# Y3 J/ o- w5 r0 N; l6 Q8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”7 x8 |1 q9 g% n. F. x6 Z/ ^7 ^
3 n6 W/ A+ G4 `3 Z+ x8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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6 Y' J: j2 E0 U+ f) ^/ C0 |- X+ a6 g8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 z9 |/ E `0 r; ?! e0 D+ g
副驾驶:“是!”5 }4 G: {5 o# C
$ n6 f8 }2 i' h; A" ?' @+ V8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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$ M1 e# K1 {2 Z7 X副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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, D8 r9 R9 u7 k: C" f3 c8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”3 N7 _7 |8 p9 ?
. Q4 r' I3 ^1 {+ M% E8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”9 ^& W/ j! ?: E" V1 J% f
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。% M5 x; O) l, P+ T# n% H- @# k
# a8 y7 [; J8 a0 W7 v3 a8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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% O4 d* E1 C8 F' z8 P8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8 i. t( a: |9 Q$ ]' ]1 H8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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" V) u! E9 i- {' T# _8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”" u& ^# t) l. G4 T* { o+ k
3 w; k4 M) S6 v0 i! l: ?8 e随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* s( h4 E" H) E0 V# ^
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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$ K/ k+ f; P: x: k1 \$ q( c飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8 C8 C9 p) n8 c8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”. @; S7 {6 y% ]% |: k: s$ O0 u$ B2 z. S
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ U% @# O0 J" y. |8 ^/ i8 K/ a
6 z& l* U& ]# l$ |8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”& E( x7 z# a# S+ Q6 W# ?1 j
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8:15:23 总警告$ C$ ]1 T0 @5 ]) F$ ?0 G1 `4 C5 [0 a
8 L6 n" t: V% A/ f9 X8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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@3 Y6 M. y( N/ g8:15:28 第二声总警告% ^' \! S: _3 I( t
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8:15:31 第三声总警告& F5 S' W2 V" g
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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) r, N/ T" [4 A* M' f8 f8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- s, f0 C; f/ j; I
副驾驶:“动力!”3 G" o3 d1 x, F6 M: s' e; z
& Y+ `$ q2 L7 f8 k% \" I# L9 Z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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) e) n& a, m) R8 v: u! X$ U! z8:15:37 近地警告:“地面!地面!”; F2 k% v( c4 V/ z
机长:“啊----”3 N7 B8 o y- z# l. x- l
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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/ c: S% F( z0 M% I- d 副驾驶:“动力!”6 {" g: X7 X# M2 C
机长:“完了,完了!”1 l! g9 C. }/ e0 W! O4 w( V& V2 S
副驾驶:“动力!”
% c- M) W2 a* S$ e 机长:“啊----”
" l+ h; ^" a- B i( l, _9 Y 副驾驶:“动力!动力!”- V* t/ D$ |6 u" c4 @! H v) B
2 v, m$ Z% ^ f+ C2 m* W: P6 r飞机撞击地面,录音结束。
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