TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
3 w- q# J5 ]6 U" L由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 S' c" f8 C. U- d& f2 z3 {
@晨枫 自动化的迷思
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2 M8 ]; _/ ]8 A! G0 b$ J1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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1 g+ n6 J% A" K1 |& E当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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6 P3 D$ _1 d4 S2 d7 I这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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( q% L( @7 O# H1 }# D大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。- ^* t' N3 G4 p" k5 w' N
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% [5 K. k$ N; I Y- i' y
! g3 w( s! i0 t! f/ N机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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9 W/ v8 b9 G2 J/ R! q+ A4 ]华航140坠机示意图: t1 F8 _% M8 J- O- t/ X
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。. N2 u8 h8 a" I* G: S9 b
5 I( A- P1 N$ Y& J' t) F" W' W在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。% S b7 z# i( e: z
8 _9 A$ A% E* o4 y5 g3 p机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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3 l8 m/ s4 p5 r$ x8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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2 I& |9 z5 `7 x8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”+ i4 h, R! V ?
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”' R( U' O4 ~7 M) O, p
" S2 G$ b3 P- k7 J8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”" U' W7 W0 E' q p
1 v7 a- y' ]" l( _接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。; v3 s3 U4 z9 ~- E, t# c. h
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”* o% [% N+ A4 T9 W& x* x' Z' T
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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( p2 K/ B- E) S( w& M# g8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”+ ~ v3 ]+ t' Q, ]3 u% M, Q+ G! B* n2 s
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 X+ W7 T/ @: c- z8 i
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副驾驶随即解除了自动驾驶。( Q% D8 g2 A- T7 n4 n0 i5 ?
. P2 @# v0 J; Z- G" Y8:11:45 机长:“截获下滑道!”: B6 j* I8 ]1 x! x) g
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”1 s" H! n) ]; o0 ~
[3 s8 d( F0 m5 w1 X复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 D, l* B' i& ?; f4 [. N8 U
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; k& b% L* {. z" w
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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9 K1 _4 ~+ W7 ~) ~ y8 ]8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 y/ Q* m/ e* T% C
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。7 W# k/ p) I: [* _
1 y7 N, c& J, z! C" g' {8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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M" B' v1 d4 a& s8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 V" D) x# ?3 C
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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( b; }2 ~+ g0 B# ^3 {8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# T8 @/ ^+ h0 b; G8 {9 P
3 ^5 s9 O/ `7 L, u8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”! F3 `8 G1 `/ b; Z9 K% b9 T
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”) S' [" z' m6 K; I& ~
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”2 ^* R& _$ F6 c9 |7 K4 f8 q" w8 y
# n7 K1 M+ d3 Z( I8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”* ^0 h0 d8 T, L
! E' Y; D1 V! @) R* U7 I6 {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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7 C& n4 l$ D4 j- Y4 x" T+ d- Q8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”! n e5 F0 p( B! w b* W/ K# U
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”/ @ n; g; o: |6 }% Y; A! w
; I5 a/ { Q6 M: z; Q副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* C3 N$ [- q: v- F) g* G
( A, @) z# t" s3 P H8 x$ w: t& l) v8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!” e% Z* a- O" f& y: L6 f7 e( `7 v
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。5 \5 Z- B0 Z7 ^
' F1 x3 G' x0 ]' n- M4 l8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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_) o6 }3 S3 Z$ U8 ` q3 r7 c1 H% T机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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) ~5 |. q) U" h7 p8 e* T6 f' | d4 Z$ F8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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- j% h% ?$ w( I2 w8:15:08 机长:“这是怎么回事?”6 Z6 z; R* V; g/ h; ?9 Q% _7 e+ [
' m* [5 f( x1 p8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”4 j$ j7 D% Q8 j$ k1 z
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。4 N2 J2 n- l- A
9 Z6 Y) Q) R! v) L8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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5 i/ X- @" g" o( I飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。% g4 W; B u8 W' I% V5 [: \$ x: U2 F
3 n1 g& |6 |' _8 Y8 [1 m8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”8 {- R4 H I/ Q) N: C6 o3 L
) a( o* R" i7 N& m# N8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”) G' [$ B, G: q' Z c5 Q5 s
! Y% I) g: j8 ]5 c8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 A! }6 [; [* m( O. H
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8:15:23 总警告4 H+ n- K$ f0 b4 b8 U+ B$ K. ^
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
' t0 }6 Z, b6 _& w 副驾驶:“设定,设定...往下推!”1 m. b% q' A! }3 \
; r: P" V% _8 y+ [" X/ v8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
& E1 k, f$ d% H) V7 ?9 c* S8 t# C+ P. G 副驾驶:“动力!”( }/ n* \ W/ X# C# i) ^& D
9 Z5 k9 L4 h$ K/ G8 L( g7 m" c+ O9 j3 F8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, z9 z2 r' u! _" w
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 a5 j: t9 V0 ~; q
机长:“啊----”
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; W& R, ^7 _5 x* q4 r8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”2 _% o0 h6 z( E
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”! E0 l. V$ @5 Z7 C7 u
副驾驶:“动力!动力!”
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