TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 : R) d& g# c. k9 [( C
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 f: U* V. J4 k$ |& \
@晨枫 自动化的迷思# X0 A( F8 U* Y" v( ]
% W0 z S0 I' | @+ d% c) m5 }1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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; O+ ^* D& l- n3 D5 F当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 J: v8 F# [) [$ u晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。0 g2 Z- F/ ^+ l* H8 K2 k
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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. b% P5 H& R9 B" Q机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。( [) l% } p( u" x. w
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。( T# u }* ~' |, h4 |' G* k+ S' K
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华航140坠机示意图) y$ N* u! l( C/ X
3 e) i/ M" o M$ |) a/ g根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。8 h$ {- i' F4 ]1 @$ @
6 V& g& G! n* x) i) h& F, ~在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ Y/ E. ]4 F6 V) g3 x! E. D4 j. l
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ d6 b0 `3 D* a# V5 \) R1 k1 t$ {
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ l1 E9 J0 F# c* Q9 n% q& g
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; _( ~2 C+ l. V D. t
' a- R( e' I+ j$ n: e" C% _8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# }+ D! x( E9 u' F% M' p
. ~8 k( G8 [$ s+ w. T8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”/ \7 F0 k: \/ C4 ]7 C
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”' ~( C9 L0 U0 X& |8 u2 S L# `# n
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”4 `8 t# I* h# G" |$ \5 s
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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; z9 Y& u: @9 e2 U. l1 Q X8 P5 d+ [接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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% _8 [( @! C* K. F2 J& q' |, x8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”& {+ |) |+ X) O& a' i7 T' X
1 I. U# o/ Z# j" p! s, J- e8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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- C, c0 {. F1 F5 z z1 A副驾驶随即解除了自动驾驶。7 h7 k6 f" c, G# @1 v
. P& v# E# X; X2 x9 |! R3 `8:11:45 机长:“截获下滑道!”+ t+ g# P7 C7 L0 C( u" \
/ D$ O: m: M& H( C4 l8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”1 ~; Z% n( m* O8 a3 u
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。8 m( ^* k. t+ w' e7 h! E8 B
$ Z* A6 B. a! B% e4 b6 y; e8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”7 i5 ^5 y X! g
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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' W3 p. q" g/ B) T2 b9 \ ?3 s4 E# f8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。2 |5 X0 v& F& p' _# @% v: i% d
3 ~, D! t+ v' L8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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3 A! A! L/ x4 {/ g/ I8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ V) `3 t# t2 Q5 k" a1 t O3 H
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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/ R/ Y; t' R! Z! i1 a; J' I8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% w, x% q3 P* z. d( o+ v
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”% T$ B) h6 j' }, x- X6 a) c
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”$ c: X5 |$ `# K3 }: X
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。! V4 o% X2 Y; {& c. O7 v8 Q
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”+ K' B; I1 y4 U7 L5 n1 ?
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 h5 v, l: j- k& P
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 e$ _" L* p# l2 S5 t" g
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。8 z7 e9 |& x1 B5 B4 R( n
' X# s8 p" [2 r3 j此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。9 p0 e+ F V+ u. \, c" O- H7 C
' ?& ~1 g; I* q( j0 g1 N8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”2 x% J+ e6 R) }2 @. k ]
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”* |. R* w4 c f l3 @6 Q
4 C, O5 w, t4 `9 `6 C# e8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”8 u! O, Y! u9 `% i/ o* _4 r
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 h. z; F$ |. a4 _: y' `% T
: h: J, ~- K& r3 D& b/ m6 f8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”& f5 Q. \; A' B2 C3 |( C
副驾驶:“是!”
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) Q' F' [6 T. o1 s: N8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”: f: F2 k0 m% K, V/ r- l
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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; N$ Q. ^3 V! U! [" R- ?8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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0 B) X+ k8 J. n7 k$ Y9 m8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”4 I* ^! e; o& W' e: ^: c, ?. r3 l
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 x/ w% P4 G1 z3 A# P3 s+ ~
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% }- b0 G5 i( |2 J
4 N6 y R1 k- [& D8 S) }8 O8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”; q0 Y! `9 s+ a: d
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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, A+ X2 F o" M; K/ I* _8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ f$ r; J3 Z. ^ n( p2 _
( G7 M6 {- o7 T* R8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”. P3 l3 ~4 U# [ w5 C
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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, b* g( `% G5 ^; O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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5 t& J( ?' \. V2 f% y% ?5 b飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。- V9 `' N# ^, Z' Z- s4 m1 V
( a$ q7 X! G: i1 \ T. j8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 M6 B; w5 Z* t% I _
$ z9 i( u- O! f+ r; d( M# E3 c# {8:15:23 总警告& }% I5 y- Y7 H) Q! C/ e: G
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 l4 \: W( J8 F, t
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8:15:28 第二声总警告& O" r; J1 y/ ^! l8 b
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8:15:31 第三声总警告
6 X! {5 E; c/ p$ J# _# ]$ } 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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3 z1 ]7 I& s A9 o8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
5 z; ]: i* F& N# @2 k5 d5 i5 L- j. a 机长:“啊----”
3 ?# S' N, ]/ |% }/ t" Q 副驾驶:“动力!动力!”& J" _6 c; V' [+ ?% B5 h' ^ i) ~
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8:15:40 失速警告
8 r4 K2 b/ ~* X% H: E q& A 机长:“啊----”
: [5 y; t; I4 C1 [( E 副驾驶:“动力!”
; B/ b' A5 X6 ]/ N; R' x( N R" W 机长:“完了,完了!”7 y! v. r0 Z. t+ g* o2 a
副驾驶:“动力!”+ u6 U# j( O2 z5 ~0 _
机长:“啊----” u1 m/ ?* c$ Z/ m+ n
副驾驶:“动力!动力!” _8 j- V2 q* [ N
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