TA的每日心情 | 奋斗 4 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ' o: V/ f, j$ Z, n* x
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 / K: Q8 }. S: w2 ~8 n" N
@晨枫 自动化的迷思
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: A4 j+ W" w5 I. B1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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Z9 L" l; P, R1 C% V4 D当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; n$ G3 c5 Q5 i! T4 y- h% D& [
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。+ ^( m! p- I$ J* x, w$ ]
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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: V+ i Y: a! Z+ E7 r" I( W随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。1 b( Y8 H( B! h X6 e5 y0 l, X9 L
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。. N. n( a6 C$ C8 K Z9 T
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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2 E$ X' c# i5 m华航140坠机示意图
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6 q/ p9 n; ^$ y- N, o" D. O根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。4 k3 q2 s2 K" s7 |3 h5 \
6 G6 G1 E- ]3 L) s) I8 m, j在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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' I7 W, E6 @1 O6 G& a! U机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. c: m n% t" x. C
4 b# ]+ z* f e( K几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”) D! V2 C* K" B9 Z4 q0 G
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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$ H8 ]$ q, k+ `" q8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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) \. S3 r0 M: O1 d0 o1 E* b鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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1 I1 m* f& P) ]& D$ M* \* G4 M, _% T" f8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”2 i. n2 X, S3 C2 r% U, v' |: @
. g e9 B7 n5 [& h3 W: c* I8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”8 {( u% L8 _' X4 a- G" d6 K4 S) l
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”7 ~" N8 h% ?8 H; m
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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7 X. z) \6 p& M+ {8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”5 J9 @; U* G" Z Z& a0 v
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ P! O1 L" T. I$ _% A3 M
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。- B7 b8 [8 H# U/ w' Q6 h
$ o; Y8 ]8 s: l3 o9 I9 K1 m! z8:11:45 机长:“截获下滑道!”) }* O3 A( V7 A8 @! D* s* v
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 U e" ~6 ?3 R |. v# B
8 K, {; w, |0 [$ k复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 G; o! q! m5 n! X% v! i0 h/ D
3 c/ L- x1 _1 b% ]8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”* }/ z5 `& N2 u% I0 L+ \) a) O
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 f4 ^8 [ l/ f8 y8 C' I% @
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 b. o0 U' p" f5 ^, l
- M2 x! b; u7 C0 S, c8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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( M. S. ?. V5 V9 V8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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1 g. P* D9 O- }4 l4 p8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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G+ o( i7 L l4 o! p$ O- c8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。$ O0 W' o: R. m; ~; j* S+ `
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 @6 o, X4 P. m" ^
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”4 D# A. x+ X% g
! v$ l- ?8 {- q# k) t% O/ l8 V副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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' I. C y3 S. @2 Y% y, e% b- a( p此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。; `$ k& L6 ^" f; h7 m* j+ t
# {. P- U% i( W& C% _9 n+ R8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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/ G9 _2 A" F2 }. F8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。$ F3 g. A& K# ]( N" v0 L
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”- o; d, u. |6 ` s
副驾驶:“是!”
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. ~! V9 @* F2 s- `! u8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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% L, e; C3 T5 O3 B {+ t5 C |副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。" n5 l* h: P" G7 x0 H; h
1 L9 a7 @, i( m" e X, K8 y8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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' ]! Z Q G/ _+ E4 C0 H8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”8 T/ }5 Q0 j# |# j" D4 E
! ?1 S1 t7 O9 N; @4 o8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”/ c& C6 c; X2 l1 E0 ]1 ]6 `
% A( D. }- A* w+ z# p U飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ }; p: Y, \# X8 m# e* q
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。 _, I2 H: x# v7 E/ A
8 J9 u- \' z: k' ?5 j" Q8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”% m2 `$ P# { d( z
% i4 z; ]7 i7 u0 e0 \$ o5 F; N8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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# i* [* a1 ? z/ J0 {; k6 ~+ |. X8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”) `: M: [4 l1 S* \$ D
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 w6 E! Z) H8 W0 T3 V- A
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”& O3 ]( T# K# s0 d
' S8 v/ ]$ e3 G" F0 p! M/ u飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。- q" ` K7 o+ O# ~
' r) e" K0 A0 f8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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' [# a2 v8 n( {; c$ z$ G! a; S8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”5 n e# a: i2 y A9 z% ?
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8:15:23 总警告. ^; T- u+ S' ^6 q! }1 ~1 D0 ~) r
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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% N- J; r, }+ e8 E3 I 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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5 \) G7 G3 N2 N* f8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
4 J% `, F! p0 m8 l 副驾驶:“动力!”! X p; {# z% o( i' k
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”0 A' ^* c4 I8 v$ F# T: ~( C
副驾驶:“动力!”
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机长:“啊----”" G, |3 u) T' |3 N; ]+ ^
副驾驶:“动力!动力!”8 {" h% e9 Z9 O, s/ {
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飞机撞击地面,录音结束。9 B, b6 ? a2 c6 `' ?5 n9 V
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