TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # x( Y* |( q2 ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
1 E& h2 W$ Z* K! n& ^6 K@晨枫 自动化的迷思% A9 h; s, L- j( j
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。! F% u! K3 T$ x5 D
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。" m$ J: w2 ^0 Z9 g# L" f
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。7 Q. Z) k% Q) M) Z# X' M' P
! | ~: `; ^1 C( W# X. p4 C3 F7 K随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) q% C/ d& s2 |# x$ r* Y w
$ Z4 g) j7 ^8 M i6 } o: h7 p机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。/ N2 F8 b9 P0 [% V' Y
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! `+ r9 b" r n* r日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 o! R. Q- x% A2 s. s
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$ s X p! d3 G/ J0 E: x% k华航140坠机示意图- @% W/ s3 \# \
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。) \+ O2 M8 ~# c5 x! Y
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。, H7 m& }! ]6 I! Z9 S, U
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. Q3 S/ X4 @' f( u" I
1 c4 K3 U W9 |' v2 F3 P几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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' s0 a$ E/ `6 @2 W9 S, H8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 B5 m! q3 B, s4 Z
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# |! _! d! f7 a5 H$ t# E
) O8 A! T+ K$ z2 O* D) c4 K鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”7 k( E# D! k/ x! W+ I/ d
8 ~% U, P. ^4 @$ n4 b* e8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”/ ^4 G" O" Z* U; i6 M9 ]- u
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”% a) I* i2 |2 _* F' h# ]; |
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, k8 n- G$ f+ b) v8 ^+ m
1 T6 `/ V. C2 W, e' [& V F5 n) X8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。, u* q0 V: F! r' X5 C
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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1 f: q. E9 v9 e! W) w8 K* P5 o8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”" ~0 n: H% D- q1 j! M Q' A: c
, \* l$ U* k0 N# |3 o' j& W复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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/ d3 v2 d& O1 E0 ]+ G8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”4 I( t3 h8 G6 a: w
8 u8 t, j% j6 K3 n8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! j; ?3 @6 b6 _9 L! u
) a# C# ^6 F! r8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 P7 ?: B& `, I
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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% p8 H, `& E% q8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 }7 m1 N! y; s& W
2 W& p5 M/ h$ r# ~7 r! P) f7 O8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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4 c6 ]' l" ?. J2 W3 Q# `/ c& F8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”! V1 {; e- s9 o7 F
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”) m: e! c* M" G, M0 ?% X
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。% P* z3 v; x0 t1 i
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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4 D% ]8 r( J- Q3 z9 {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 p% |1 y0 M+ L% o2 Q
: u' g! Y; f5 s- J$ ~副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。" G) R3 p4 ?7 s6 I9 f
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”9 ~0 [' K* F9 B: Z0 K
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”) \0 d9 M. L3 C7 V$ X3 i J4 ~
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 y# _2 ^2 [. }1 d( Q" z0 `6 Z3 E
+ F$ v; |2 y7 F6 G% G2 w! R8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”' ^, ~( @, t: A3 R
$ g# }9 I! H: N" S- j8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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$ ]1 [4 e2 u2 C3 d3 d- I: s$ y4 z飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。1 U. y5 F7 R" t0 q E) P8 e
& D, z' o# I# |) A3 B( k, P8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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2 N5 A& m2 `( z6 I" b7 `+ m4 `; D9 p8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。6 N/ u6 B% M0 h& }( \; C: h
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”3 s6 p7 Q% `4 ^- W
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”& y; S3 S6 L0 W2 `. L( I5 P3 l
: ]# o8 }% T. f# O/ j, T# e8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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4 c& J# H+ i( b9 Y5 b随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) B5 p9 r' x1 \6 E
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”% ^4 ?1 A2 q2 D9 v( I+ v- p
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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5 P# w' ~3 S+ ^3 C, ?- x; O6 d8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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; S% S: ?" J5 v$ B7 u8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。$ E' z0 ?9 p( C/ {/ f1 x8 j
! o' J" E, Q0 \, ]5 {$ I8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 `0 o0 u; ?! P0 R9 X; v
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8:15:23 总警告2 N3 R" e0 F0 d8 P$ r" m
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。( O k5 B; E9 `2 Q8 r/ `$ X
5 J6 s- T2 F$ y' @/ ?8:15:28 第二声总警告% \ _7 ^; g1 U8 |) x3 a
# m' Q: s' r( Q* \8:15:31 第三声总警告 o7 f6 p x: L+ { Q
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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6 e |9 s, `% J( J8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 S, s3 S- ]- [, H) Q 副驾驶:“动力!”
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* P. w/ I' @# {8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
+ ~4 m* m4 w/ D1 U 机长:“啊----”7 m9 j. _+ b' m. L8 \6 n! L
副驾驶:“动力!动力!”+ _3 ?0 |: r- N2 T
- X. {8 f- H, D- w0 S) n8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”8 K& T5 o* L8 @+ z8 E! Z
机长:“完了,完了!”* Q7 @. P3 n; g. R8 `8 H: C
副驾驶:“动力!”$ H$ }- e; V. k8 ~2 V" L
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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