TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - F. d# k( m/ }/ p5 q
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, I8 l! R) ?) H+ c% s b0 q@晨枫 自动化的迷思
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; m7 K. K% @" M5 T3 i$ `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。: j% R+ G6 [# U& Z# A; U# T+ k
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。3 A) _: V/ {# ]: @
% D: ^! r7 |$ E晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: W3 E" G5 g8 w, k
$ Z) K7 @, J! F/ h这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。) _0 H+ \8 O% _4 O* B1 J
, E9 p4 w6 a7 K6 e, ~- B3 u, J大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' v* b" a1 \5 u. o v) l% e9 G
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。" j8 p5 c' P6 Q7 t, ~* [- O- S
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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4 ^4 ^( C H9 u: a, H( d h; Z5 P4 E华航140坠机示意图( c2 @) L% b$ o" S4 N+ x
. a/ d5 b; K( o根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' y5 T7 x/ t1 Z E0 `. p
+ U- e- B. }9 e% _在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 R' O! ~3 g8 h* D, c* D% `# O" @
. A# A! O; Q8 D& |机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”) ^- v, g) N* R/ H. e
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 `$ v( Z1 y) }6 k* x7 u9 J
$ b9 f: ~ ]8 T4 h; M. k8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。( X) E9 V% s6 t4 Q% ~; W9 c* N
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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/ L# R; [. w# L% M; Q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”- U, x" S, K9 I
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”, D* { U( P3 S! y" x( ~' Y
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8 s$ [1 {& t/ L8 r- X: |3 r8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。2 |# t( U( i7 W& ^' K
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. ^4 V0 f0 B) A5 b2 h5 Q0 ~
* n8 {; |0 n2 L复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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$ v# Z+ { e+ N4 q4 ~; h+ K8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!” ]3 a. I& X- P0 D0 l, X5 _
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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( P( @: t0 q, T7 U5 i, T3 P$ X: r" {8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! V4 }# A" z1 _7 y" e5 M$ S6 ~3 v
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。/ c- U0 j8 Y }
/ G7 x' N2 w, J' A" t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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- m% v( B* b( C l! l8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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! z$ N5 k1 Q! ?! P9 n- D l# g8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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$ M2 R- X9 o0 ?6 f- j( A2 U8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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& H9 t6 N; d5 [. s+ h8 j6 X5 A8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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3 r3 c) y* k/ |, y/ c( U4 g8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”& ^# m% ~% E- R$ N* B: D. G: l' C c
' A1 [) l' [2 h( B# h) s L8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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# L8 F- b1 ^# N8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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* D8 a5 @4 {% M+ T. i7 f( L副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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! o* E9 k3 W3 D. P5 F, [3 x此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。. R7 ?. _# ]! A- l- x
* O" a" G* N8 T- }8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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1 I( L. I! ?4 Y3 U8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 e0 O( Q A0 R Q( W
. K8 c5 N" `& n副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。; G8 F. s3 H7 B) I
7 C- I% ]0 T7 O x$ b8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
* w' h& }8 z- ^ |1 J 副驾驶:“是!”& U% w4 f* w1 k; h/ ?9 x
0 v7 z2 L& A! j& _7 j6 q3 e8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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3 N7 F2 m, F1 j! p( [# P( i副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 v" k& a h. q: m; ~% l. S' r v9 a
4 A0 F8 D1 ^( M3 d; E& X; \5 X8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”! l4 h0 h4 Q, _# c4 |
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!” g4 N# c7 [/ M; D
0 E! m4 D9 g! \& w# g5 q/ |, T' F8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”4 @4 O- }% ]3 V9 L- y
& {+ q" [# s6 O7 Z4 F' Y飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% t# B. ~( U) G/ Z% j1 |6 q" s
$ \; Z% `' D( L9 |- a) d8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”3 `% G2 S" G0 u, l/ L
1 j& q/ E0 A3 y* f. Z, i8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ J# a3 N9 \: c# L W+ H
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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: u! ^. u& i' u1 d) q. N8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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! G8 K2 g* X% T# K飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* C& T! a% U5 r* b
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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( f" Q+ t% ?# M5 {! i+ U$ h8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。. P1 A5 b1 a& R1 h* z
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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. V& x$ O$ i/ p9 g2 j8:15:23 总警告
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5 p2 Q3 _5 B) y& j8 s8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( J& X; k3 z0 G+ ]7 H3 J8:15:28 第二声总警告( H; Y, D* D9 N
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8:15:31 第三声总警告
/ q7 j9 Z F R( M+ {7 A 副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ @2 }* w; Q# A+ t8 P$ v. B* |
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
$ Y) k7 }6 v) D. v ?: v; R+ d U S# h 副驾驶:“动力!”: _8 Z2 G% n, `3 L3 v+ w& |5 d
* L: T! n" s8 @1 W; ]; ~8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
, [9 c, o7 w7 }" ~ 机长:“啊----”
# s y/ p+ Z/ Q! h: @ 副驾驶:“动力!动力!”3 `- E6 ?" t3 ?4 J3 J4 t" @8 h& s
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8:15:40 失速警告' S) N* b' B2 B" ^1 R9 v4 @+ c
机长:“啊----”
1 I, Q' ?; i. I+ X4 ?; Y 副驾驶:“动力!”
! b% s. O4 s3 D4 d; s 机长:“完了,完了!”
' P5 s5 P4 x- z* p: P. k0 a a6 @: l 副驾驶:“动力!”
# c. r8 t& o/ ^) A. `; t 机长:“啊----”3 Z$ W/ Q7 z" U( p7 c2 r
副驾驶:“动力!动力!”, {4 o; J0 n" M% h2 G. Q& B
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飞机撞击地面,录音结束。
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