TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - B$ d0 a" b1 }, B/ V, V. \
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 % L" G `4 k; u8 Q- B
@晨枫 自动化的迷思/ @4 C+ b; a5 H6 y" u
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。1 e7 C; `$ O) H) W
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 q% z& Q5 p7 l7 u8 e
" E# q' l+ j9 v3 ~晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。7 t [/ @8 N0 d0 t
' R) _3 r# U+ D, d这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 D3 m% u" T2 x( I* j8 Q8 e6 v
, o0 |: C4 U" j% `4 e8 w- y随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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, C' c* O! U/ Y. r+ a; f; f5 j+ B机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。9 d% O6 m7 x4 B! I4 ` z6 m5 \
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7 y6 ]4 X, F0 K% P华航140坠机示意图0 e" x% `! Y1 I% x3 Z+ w1 v) G
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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* z" {" z6 t9 w在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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$ S( X% `( f6 o+ s) o) `$ F" v机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”! \/ |+ M+ V$ w g' r2 N
3 E! s" I7 q, g1 E几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。7 ?1 n' |! l. }' B
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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. D: S$ }. ~% m; T. U/ f8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。4 N1 U( \. X# g9 f
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”- h3 d4 ?; ]" {2 p& r/ ]$ I
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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0 D$ Q8 |6 d# B9 b8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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( i3 D, W6 j9 c) \+ ~+ L6 k8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”3 |! u9 n$ k4 Q, G I# U
* T, l" O2 w2 L8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!” M; t" n- a M. n) }9 h$ C
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! u( y8 \- Q6 P
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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2 d( F1 K7 G; {8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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|# a. f9 z1 d4 X8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ u& e3 {" a0 b5 |/ q2 ~0 D
+ T6 t* n+ J3 K副驾驶随即解除了自动驾驶。
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- {' l! W, N' E2 u0 q& e8:11:45 机长:“截获下滑道!”) G5 t: P+ Z* z( U% p
. J! g$ a ~# S9 h8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 G3 x% ]2 P# r E# a' o( ^6 ?
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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: b- m0 H# M9 P a0 @+ U8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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1 G d, D2 G* Q, S) ]8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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+ @- A/ s' ~, z( s' e8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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; i9 g' o% `2 P8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) t# M- g2 [& s" E
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8 L6 i( a& X7 s; b, K8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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, ?' l+ R8 d8 P) {8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”' z" ]3 d1 J; k+ G4 ?9 Q) y& ?
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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3 c5 E1 U, |7 p1 t; w3 f. N6 }' o8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”4 d" N! s2 e( e) D
) w* b. [2 v; Q& S/ n1 q4 k) K8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”8 b. a& e* b2 {% p. L0 b, N& l
9 A- Y; n" E n8 c( m8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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& H& e" W8 r; W t. |+ m$ W此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”$ J# r3 X" o% ]6 K( }$ L# e
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 t% u. d( v8 g3 ?; g0 w5 g
' Y+ n7 g1 B; v. h! F副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。7 n7 d+ |( w1 z. L, [: N' t8 F7 f
W5 k$ A/ o7 V- g) h5 f4 `/ D8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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# M+ c6 t: y, T. K5 a" ?8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”" P% ~+ ]6 ^, }+ D& z& B. E. ^
# U, n3 w7 M+ {9 ^6 }: O副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。; W7 f4 P# s+ B! I, @
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 X; O! B+ ^$ _, \7 P' A
0 |! d, B. w% g: W5 [8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, g* F$ f6 j3 @# I i0 H
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 b% }& y* F1 Z" X1 s0 R
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”/ K- e- o3 B6 K; h- Z0 v" Q0 B
* `$ n; }" W! q: l+ |/ ]* n机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。0 ?9 `& a/ e3 N
! R* P, {5 W# ?. S7 ]8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”8 V6 h% [7 K8 F/ f7 Y1 d
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, t% L& t/ b; Q, ]0 I8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 s, f a4 n, O
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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4 W& `6 H7 W8 z# L) @飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 m" `2 a* H! F4 V$ t' K
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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7 q$ r( O* z- A$ A1 B; g. l8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" J2 ?: B" I* G# \4 g: d
4 p) e# f* M/ U- X, ^* h. s9 i$ ]9 @8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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- x0 C) q# y& {8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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G- `3 [ i2 x4 U4 g1 ~1 ^1 l* q8:15:28 第二声总警告3 L a9 @ P" o& h2 v
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8:15:31 第三声总警告! b" ~( U" M+ U+ @+ z5 G
副驾驶:“设定,设定...往下推!”- E- e5 f6 z/ Z& e. ~. w9 t* {
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
( Q* x% Z/ {! V2 L3 ~4 A7 V# u% a 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”: |8 U, e3 c) R# Y
机长:“啊----”
3 n/ |& Q. h. T- d0 w2 | 副驾驶:“动力!动力!”& [6 Z6 I, z" ]* ^4 Y6 h) S$ i( _
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”0 Q0 c% G4 B" \0 Q4 v
机长:“啊----”8 U, r* g& s9 ? }: l! g
副驾驶:“动力!动力!”
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) {: n/ \9 b- Z* d* E" Y5 y8 x飞机撞击地面,录音结束。
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