TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 % s( ^0 F& m1 x* u( i- P
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, u4 C& `# ~8 }* Z) }7 w9 V. Y2 I@晨枫 自动化的迷思: |* `; n% Z- W( n8 n0 R& I2 ~7 s3 i
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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7 ?# h2 R+ f5 B9 T- X+ b当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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0 ?8 m! O: V( @4 J$ d4 n晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 Q+ v0 c- R" B7 I" o7 d
$ |/ W( w9 f' N; |- I+ j这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! {" _% n- @4 ?4 R* Q
4 E+ L) M7 G. l0 X; A大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。& h1 r% k% |& Y4 X7 {1 ^
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。: D% D/ j, f) }# z
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- p& T. z+ ^9 X# t8 x日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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9 [1 u" j$ J& P6 O4 b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。! o3 y/ j9 N- O
! ^( g: N$ L, y; ~/ |5 S" T在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 ?, X4 x# ?4 B2 i7 N
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 w. y/ g8 b& D) E1 A, m
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”; \, X" B7 Z# _+ U2 X0 Z& l; m
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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- ]% t$ S' s' O- n; e" K2 x% ^6 E8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 A8 g* n- n9 Q, {! f. M2 t
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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# r8 O9 Y+ D7 n1 O, t, @8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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2 b7 U. r; T& d: T3 d; X接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。/ T, n0 u. k7 z3 ^0 E) L7 z0 p
7 d0 U) A( d1 V# [7 ?' B8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”/ B! G; I) u# r C: L
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”) n; j3 ~9 ~9 H& ]. T
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' [+ u9 m% \- ]2 \* T7 y$ L
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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0 l3 j+ h6 q* ~. k- H+ g$ f副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 C3 f. j+ d: I$ g" K# M
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 O/ s/ a- {/ S/ t$ `& @
4 u8 @3 R6 p+ Y5 N8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; l2 ?9 M6 T/ M8 @7 `
0 Z. R$ d' u; F4 N8 y8 D1 n0 M8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8 s( u7 I9 S" p8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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- X# a0 z" M- k$ E% ^4 j2 b8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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- F" `9 c- t& A6 u* q; r# j8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”3 Q$ U/ \# R; S1 c: e8 w
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。+ N& u; E A: d7 i! w- }
7 |2 v% Y7 W: V/ i8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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/ ?8 W$ H, w0 g5 \6 F' W, ] m8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: a4 r% ]0 D) T. y t
9 T# |& Q! B6 a ?8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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1 `7 W5 n4 b* Y, r* _8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- w4 ^9 L6 T; c5 ^: r( B t9 O
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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6 o0 {! m9 J7 e. ?8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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) F* V. i c" Y! f8 w( R8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。. Z. @, s0 _3 q" `0 K8 c5 m6 a
3 V) C' g* D1 L8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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4 p% y$ U& _5 ?/ {' F: f0 Z+ r* j8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" a7 _% j8 P' _5 Z9 \- O5 U; J
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) d+ K. y& @% W
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 ^; f. |2 ?1 E @" B: ^
; C8 x( a* ?( K+ c+ o: @8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# g* r, B `. C0 K8 \. p 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”. H6 o( M# L9 E" J$ g0 s4 ]6 R
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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, z. N, e( [# H3 n. H- d: p8 l8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 ?" ]+ b: R0 U/ F1 G9 s- h
6 C4 P5 F9 v2 K, O" z1 x飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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' w& j2 E1 W6 F4 J# k& T8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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2 [3 a: A6 x, J( L2 w; ]( q8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”/ U% {7 L$ K' |. y% m
$ [/ R `& y$ \" N. [' z机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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! q3 ?7 W( z5 r( F5 n8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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7 v: B2 R2 d- p2 [: ~) l8 O% D' d8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”6 C! H5 Q- n) _$ j8 K3 S+ T
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”/ D8 v1 {4 K* `& H2 H% `' Q
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。, i& ]9 Y$ }# z: n' Y+ d! f
4 x+ [9 v/ K( M# H# I/ S+ j8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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3 V/ r% [0 v' t+ L2 o% K6 G8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# e7 M5 _6 K2 X4 [/ H% m7 A3 u% g
3 _8 v$ J! ~' r; x8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 _$ R/ P% I% W: _2 D! V) ^
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告" M) P" {$ T6 |: Y, }$ s
0 Z( ~4 f8 N8 l3 J2 R8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% ^8 P& {" Y( n" T
3 N/ k; o* _0 K, @* B8:15:28 第二声总警告
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6 U0 _& n$ c2 T2 h) \8:15:31 第三声总警告
$ ~+ K& I6 [4 C 副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ `) [" k6 n3 W; e9 W
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆8 s5 C& O0 M) F
8 j; I6 `3 m4 _2 T3 N8 U8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, W$ ~, M. H# r: h) i: g- i+ C
机长:“啊----”
! F/ E$ T/ H% T0 M 副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”
- V* n/ g& M5 x( D 副驾驶:“动力!”, a- E# l d4 F+ s/ d: x2 W
机长:“完了,完了!”
' c! v0 C2 K9 j9 a( t2 K& s 副驾驶:“动力!”
# d; l) g7 B2 m4 R0 J 机长:“啊----”, G8 I% ]! ^/ F, b4 O$ G' s
副驾驶:“动力!动力!”/ b0 Z. r# ?, ?, i3 q7 W8 E
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飞机撞击地面,录音结束。" Z* d& I! @9 f3 \ w
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