TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
) F! U& o; A W9 q2 e5 h- ]3 x3 {由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 " ]* O2 V$ R# g0 T) f9 K
@晨枫 自动化的迷思0 W+ X/ b; D8 F: O) C
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。. O/ j* F1 s# ~2 z: m
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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) ^* }3 D* u4 K& |: \8 G晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。( r% P: K* n) W" e
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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( {) a1 ?% L0 O2 O6 i" w, V机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。- E8 B4 \' i& p+ D g
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. T% h" L$ E5 y' Q$ ?2 F0 d; ^% K0 x日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。5 j' Z2 {& L8 a" y
9 V1 }; ]$ h# d7 E% z7 F在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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% V0 k: z6 a* t1 m$ O" A机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& v" ^! I2 S8 ^9 |! D: J& z+ n8 \. k
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。( B9 N9 ?5 I& }. P6 W& V6 t
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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! z1 o4 |7 `* ~# G8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。: n1 d% V% D" Q2 R M1 C* H
3 ^5 W" ~$ S! i* [, Q; C- B8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& w( S1 @+ P) Q$ ~, O
3 |. j5 G) Z M' D- A鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”3 E0 T, l- E [; H2 @$ @
1 }" y) {! h' Y: |8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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# t& `( F. g) `% H9 C Q8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”) g7 b7 r4 a( v, m$ s5 r3 b
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”" l. l3 G8 ~( r$ j
; \0 b- F: s0 L$ |* M& d接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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1 R5 Y2 r' E3 x& c" a, l4 P8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 T9 e3 y% Z2 C6 Y- t7 S& G! o
9 Y/ i. `- w" v' Y& c8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”6 b7 e" |/ g: z& ~7 d: F! m1 `
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”7 N0 ^8 n* D* Q" H1 m o
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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1 k- b! L, F0 {8 ]副驾驶随即解除了自动驾驶。
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% e8 D2 P/ U4 L8:11:45 机长:“截获下滑道!”: T6 e0 k/ m' J# d, V; I! G+ v4 k
3 [* ?; V9 f9 m/ m8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”9 F& Y2 m& Q* _9 Z$ m
. M- ~( k& X: T复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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1 m9 g. q0 t1 u' K/ i8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”+ ?* \* \5 \- f4 e3 f
7 o( V# ~6 s+ ]' Y1 ~0 J8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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" o S5 e3 z Z8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。( T; M9 { a$ c& Y" {7 Y7 W9 Q
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 @) i5 S8 B: P# H5 s
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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, p) F2 _: j# u7 J7 M8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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0 @# A; s7 E3 d2 z( f# m, q) h' F8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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& k. r" C" U T, @' v8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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5 P, \, E( d- J% {/ y# g8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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+ ?6 ~1 z. ]+ a4 w) X; w副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, b3 T. Z6 _" z, ?6 i# W9 f
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。" y, S0 l! d3 b7 Q4 }- N
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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0 |7 f) I" |1 g# w+ l8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”0 S$ \. R% r+ w4 D
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 u- y+ U) z7 l; J
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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5 H {/ ]7 g! ^6 e: O8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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* I1 K! }+ ]- ~, a8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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. g U9 `" ~& q$ c# r8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”, |, a, ^% i" s# ~( y* D( X! j+ t
9 y& W7 Y% T1 s- j/ O4 U8 N% c8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”* P+ [2 f) s2 J2 y# w1 `
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, `& z5 W$ x+ O9 [; t" G4 _
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 y7 @$ I8 \, |6 R& G
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, \6 f. h9 I' y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。" U+ w. j9 p4 r- f' _7 d- f% p9 V6 X
' W% c& ~( V' m8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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* k2 i6 G0 p K! D& l% A% ]5 k# r8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 m$ h/ ^# K! W" }0 [5 b% h
2 y8 X ?5 c9 U8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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4 E" [% n' f$ F* T1 t* W. f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。5 n0 Y' I; p6 j
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”+ j$ @$ a) l6 Q3 v
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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7 @7 \3 a4 S/ X; @/ h8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”0 p4 h9 Z9 e2 N) u/ U: S
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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/ {- N* R8 e, F1 f8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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4 E* R) M# P5 l& j, U1 U8:15:23 总警告+ ~% }" o" B3 Q9 c" i
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。) Y3 ~' y; R4 M( h. S% m6 g
3 y/ ~& U$ q/ J) L8:15:28 第二声总警告$ n6 y' }& x/ d9 C- D( m; ?
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8:15:31 第三声总警告
# |' R! b! \5 S8 m; U 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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% @, X) V3 x4 [' M" e7 R2 H% C8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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D/ I) u6 X' G* [# Z- ]' s5 J2 ]8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆 Y0 Y% z3 J+ _% ], C+ v
; t% H0 g! B1 e; f8:15:37 近地警告:“地面!地面!”0 a9 t4 Q/ C7 \/ P) p# m/ U
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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- r& \. z( O) s 副驾驶:“动力!”
) z ^8 B0 _0 d& { 机长:“完了,完了!”! _& g4 L: x/ Z2 S, h0 `1 [
副驾驶:“动力!”; \9 i0 c' W5 e2 p5 g' d8 g
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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