TA的每日心情 | 奋斗 昨天 05:45 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( p2 N8 d' [- Y9 ?由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
( r% e0 E6 e5 Z, S" M0 o@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 R, s4 _- ]4 P5 B+ Y5 U6 U3 v
+ F! [% a+ U1 ]. j2 [# V+ ^/ G晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。+ u( _ e5 E- {7 P* j
; |7 G, b M) G7 \: v大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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2 P$ P4 w3 A8 K7 _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; F! S' }, F8 p2 n7 z: q! V! q
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$ ~8 A- ]5 ]1 Z( o3 U( U日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图- ~( @0 d8 b- b$ _0 A4 f
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。3 l$ `* U/ F$ ~4 w5 E! ^
4 Y! {) W2 ?! a6 s在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- u& I. h0 X) h& p. V) k& {
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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+ @. b' J9 ]+ J/ @5 {& G2 j3 q# N& M8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”. m' x) Q# k$ |2 T6 h* Z
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”$ O3 Q" S E. S# m1 d% V! `" E7 F8 f
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”1 {# f: K% ~9 h7 s7 ^
$ v# r8 s( i7 C% F1 _% R7 K8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”% ]. g, k* z+ n1 G! L9 k# c
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。6 [2 a% B; r" U' L# G
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”5 x. O! A! M2 f( F
+ y! a/ R1 C# M4 p; {0 k& U7 \8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”; C4 t. O+ Y v
, \. y: N1 `+ u. @. `- w8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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& a' u' B" I3 P6 ]/ i8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% E( ]3 V+ _+ C3 S! t$ M" N
& e* L+ ]/ v* u复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。# |1 C0 }9 m+ i8 Y
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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) z4 E3 {. n7 z8 a2 s8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。” C3 R. b) E# U6 J" z9 S4 b5 x4 |
9 u, p2 o+ ^8 M; M6 v8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。2 r5 A7 y; Y2 E4 W' e+ k% U% ]. A
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' X: t$ b7 l& W9 j
/ `! q1 X. Q$ p8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 B* s1 d9 W% F5 n- ~' T& T m
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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3 v% K* }0 g( ~8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”, w3 o4 u" y: I- d! e+ e, N
: |1 W" y* c7 F4 i+ K/ k1 E8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. A4 w; M! b1 L. Q4 @# P* M/ Q
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。% [( ^. i8 W/ {) S) Y! T
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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2 @5 U9 r M! n5 ~8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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& v( Y( J- f0 V0 E& s0 p& K1 w副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。4 Q& {1 w1 v2 ]- k- j
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。2 n* l. G/ u8 D* V$ A
: M) |# W+ R/ {2 O7 F1 T# [, q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ x+ |' Q* W e; h# c+ ^
& z- W; O4 ^2 u |8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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5 W6 w8 d( K5 h, D6 Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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. D' `' A9 L/ }$ L) M副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。; e$ T% ?" r7 F+ P
4 ?& } T. y5 h0 E5 D8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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" l' B0 m- y7 L* a' p8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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( K$ Y! V/ g( w6 o* [: X# L' V飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 B/ r+ ~# I, [( {: f! g- j, p
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”3 F0 P0 i" B% j, p( ^$ R
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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/ ]$ T1 a, w2 H' k7 h机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* K+ i9 Q( |2 D- A* F5 N" w
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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7 E% y" I3 X" n0 v随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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+ l' V6 h* C9 o0 }0 T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8 L+ p$ Y' U* B8 k0 l8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”& ?& }& ?6 p$ `
& d. w7 c. R! W4 N0 A( X8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” r. {, {4 w) q% C3 r7 v+ c
& G4 n. M8 b v/ e: \8:15:23 总警告# x, `5 W F2 n" a) W% M
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。0 ~9 X* N: X( I$ n/ n( s( T
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8:15:28 第二声总警告
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3 X' `' M& X0 r9 E% W7 ~" K5 w8:15:31 第三声总警告
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" y L& b, X% v4 \. ^- J8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”8 V; p. g( q6 j8 m# w. h9 j
副驾驶:“动力!”; r0 ]3 U& J: Z- @9 W
4 \3 U3 D: _. p5 l A1 a. G+ z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆4 x N0 S, Y* b5 }$ E% {
2 L- q( b d6 f& [& _! |2 d( d8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 P& @' J0 ]" d2 u: P3 W
机长:“啊----”
0 M, G; h5 K- W3 z 副驾驶:“动力!动力!”
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9 S8 y" r7 f! h1 Q- t/ j% `6 X0 d8:15:40 失速警告, g$ K3 n' ^3 s; ^: J+ L
机长:“啊----”. k& @+ L6 e T/ F/ }* P% W+ A
副驾驶:“动力!”
6 O% x7 J, s( @* {, |8 H 机长:“完了,完了!”6 b1 {# E3 K2 Y' d8 A8 C
副驾驶:“动力!”& q$ @& n3 H1 S9 E y8 L
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。5 v2 y" Q& k, h- s$ d0 ]% K: S% U
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