TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ) T3 Q' u& `7 ] O! H+ ?$ z
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 _7 E; o- A2 l
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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7 K+ V) a4 i+ H: \当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" w( K" F7 N- _, O7 j7 n
6 N2 z! c6 Q6 E) D/ y晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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" g7 j" \# {) n' O这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 X- d# Q- Q* p. D
S" e# [& l3 j, ?( k" H2 d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 I, u, C; z% E9 ?7 z
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$ \0 O! Z$ s7 u- d7 @$ u( O日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 a9 w; W5 C" W$ m) ^1 e3 h) v华航140坠机示意图7 I3 A" b) U% x/ {
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。9 @9 d) H% P: q: [; h6 ~
/ @: a5 R; m; }' M% ~: b$ J9 g机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 F3 Q% T) z* b9 c7 l
" a& L, c P- M3 K0 B+ f几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。; h/ ]" `' J( E5 [
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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) |/ h$ i" V) I1 {% B! X+ \5 Y8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 T' P+ N- e# K0 h. h
9 z0 h/ R8 u- B7 M8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。” e) R6 k+ |* o$ f
8 [! u3 V# ~/ X9 G- |! i鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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5 a, R! v Z e! K \- ^2 t8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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' T- G; B1 M# v2 `- k0 W8 X. i8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”& s S0 O: H' Y/ h6 r+ j" t
& V/ G, h* K# y, L9 F: N' E接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”% s; f4 H' A6 @ Y, _3 m0 H
( b' x3 H7 k4 O/ C' n+ y# y8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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* U f5 R, O$ D4 f8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 \& X1 ]8 M1 w2 l
5 _) j _, I7 G. I8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”& U. f1 y, ^. Y" R' j
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”) g j7 S+ J0 H# N4 s) m; y
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。% [' I+ E1 \- y; ]+ ?1 P; Z5 Q# q+ t
& L4 D5 L; O( i9 _3 ]2 Y9 T# T8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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, h& q) M/ G6 R! [- D8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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! F* ]- D- S9 i8 S8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。3 {9 @9 M' E9 `" H7 C" V/ B/ |
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) H2 L/ _9 B$ F9 S6 J n2 G4 r2 U& v
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。" I: c! J) n. i, v/ d% J3 x
7 i6 q) u8 q9 k' ^8 E8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”# u- s; y6 I" k0 \! U) X
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”0 t. U. X/ `1 h" j1 C5 w
" W1 t5 |5 ?( Q! p% z7 I副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。. m1 m6 H& J) C# u" I+ ^0 I
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。, d, H; f O1 V. ~4 b0 Z
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”6 W/ `2 n6 t8 h; }9 z5 G! R
q/ M. @5 r' X( e" L8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”4 n, I$ u# n4 A c' ^3 u
6 S3 q! |. [4 O# O3 N8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 D* @5 d6 \$ r
. w% j" a2 K1 v- A6 `2 j副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。# d, G P: e! N6 L% G. \
4 q3 v8 c& G5 R( E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 y4 C2 ~& b, Q 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”: g2 ]5 }8 _" |- V. A+ ~+ w
, Y" M0 ?% Y2 V& z( ~8 }. w2 @副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 v! s$ ]/ }/ ~: ^. E. z. S
; x' w% J0 ~9 G! J( C8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 d/ J f/ W* G; y7 j( q
, b& A' V! M. U8 P6 j* @1 w. ?8 S# w8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”3 A: {! q8 o: l- v4 v8 e% Z- r
2 g2 a7 z# M+ \7 o- Z$ T8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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- ^' w" h1 P$ J# g4 F+ q飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。+ K* f6 U& U1 C
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! A- `6 ?" P* B* i- ]
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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- A5 t$ H! t/ Z, Q2 e! j, h8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”, x$ {: l. W, h: G
% ^$ Y; H Z6 s9 M6 @- j随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。+ {: F( K' d* E% n5 N/ L* k
3 ?' O1 ^) n, @8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”9 i9 ~/ L* l- a4 k# l6 m
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。2 A. s! V+ ^ u: a7 y
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”+ o% I+ j1 e6 T, v, B8 s7 v; C3 O
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" k6 b9 q1 Q6 p$ z) f1 j
2 K' @* \5 c. k8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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1 z& a2 v, ^) c6 x) n8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告4 y2 O! G! y4 f5 `4 x% p
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 c# R5 J; |+ R0 Q& G& F; ?: h
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8:15:28 第二声总警告
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' b7 W/ {9 t. @- w2 `1 K8:15:31 第三声总警告) ]' I3 v I0 L. q* H" Q {5 }
副驾驶:“设定,设定...往下推!”4 A8 K# ?' ^7 C4 z/ p% A
5 f: T) e7 U- n$ u+ J! a8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”( G5 E a8 e% O' K1 v
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, j. n! O; @( J& T- ^3 K8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
% U' ], h- X- `+ x D0 z, e) P 机长:“啊----”
* N) t8 a6 u" D( f/ u [ m 副驾驶:“动力!动力!”/ N+ E1 `) \5 }8 | \9 k ]7 B) u
5 Q9 R; G* r. Z4 s* f+ W8:15:40 失速警告* B+ m+ w- Y# d j6 Y
机长:“啊----”# N* H. h, }3 z# l+ A$ G4 ]- w
副驾驶:“动力!”3 T1 u: z# N3 d G. G+ Q' I3 q
机长:“完了,完了!”! y; v1 V5 o$ S+ f9 {
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。' `+ F# T c' H9 q# E$ d
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