TA的每日心情 | 奋斗 昨天 10:43 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 # ?# b7 D9 y/ } C* O, ]9 C, D2 k/ B% s
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
; s/ M' v r& D/ l7 I@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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* W _& G3 Y% Q8 w1 `# D$ K当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 r) M/ \, O" K" v4 U& ], _( V
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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& b, c( `9 M- {' u' g0 V大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& F6 A7 M( k- A+ M
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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" z9 c" r- \% w, [7 y }机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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3 f6 ^6 e& M5 H7 K! ^; `& _日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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5 w. g& |) Z7 }- M华航140坠机示意图
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) `; B0 `; K8 X5 H根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。) q; y! v G9 b6 T
& Q; B+ j5 q% Y1 C1 }3 L9 Y' K在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。8 }0 H" y+ D) z& R& Q- A( D
; k4 K7 {0 ]# f机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。7 {! y/ K- O) q; {
$ x0 u% D; b" D- F1 c( c* }8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”- y- L7 M7 {% y9 W
! x; t0 k+ {1 m2 V; h鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”+ e+ ` r3 K. r0 c2 {& `
8 e: h! G4 Z6 g9 C. `# Z8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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, ?+ D9 |3 \, h: g8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”8 `! T2 s* Y- T+ w3 P
0 f q; `; w4 A% H9 A接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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! I( F t- X: ~8 P8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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. l7 k) `5 i5 v H/ R* Z# |( U2 q% a8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”) ?9 \' E# y/ ~' U
& X9 E' v' f% m7 L+ P8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ H5 M6 y1 N% w6 M4 Z. W3 J) t, J
) @0 m4 M8 j3 q+ Q" v4 G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- M0 s9 U% s6 \, c1 ?
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”1 c( T' S9 t* ?' O
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。( S( k1 N) V" D$ t2 s% A' T/ n" s% H2 f
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。” F. l4 Y9 M: ~1 s2 b8 Y! V
: m& S, j; b/ p' i1 P4 K* m7 k9 I# A# {8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。+ V2 Q' Z! }, s! N `+ E( M
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: G6 U5 |. k- Y& L
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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% R1 t3 C) D6 G: O, r% g8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。# l( k3 m; @ c- E( C
9 |! J$ ~7 _4 w; ?7 N0 D% q4 [8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”; T( \) A. p8 _
2 D* A+ q# _) a# h |( V2 N+ J( Q: I! Y8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ {* K( u) [9 c
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”) I; n6 u; N" I" X% k4 ?; g$ g
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。% ~1 J8 `" e! J( V8 P% O
5 B: C, d+ J6 N# m$ k8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”# U5 z# Q8 N1 Y/ H, s/ j* ~
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”1 o8 d2 |6 r6 s
" f/ h- {- {/ Y1 X5 @副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* A9 E% d4 l6 L; q! H5 p) o
~7 @- d0 z" f8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”! R" ^( I. m' E
/ H3 K) ?1 L; l; H) a. ]2 X6 [8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, i: c0 Y, b' |8 J5 K
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”+ S) ~9 n% O6 i$ |% j
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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/ v, G! _$ C/ Q8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
( ?4 G0 }) d! I% T- r- I) \/ H" B 副驾驶:“是!”
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: P1 T3 d5 Z$ d# Q5 z! Z8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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4 O3 u8 A' a$ l6 M3 ?1 v, m' {副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( t* `) L5 s5 H+ _ J# n/ |" f9 C# S: U" i
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”- `7 G" {3 i6 r. H
5 t2 S. _1 N+ W6 D' q' N$ M+ h) m8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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. b0 g5 o# R1 s& z9 u0 W飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。( ~. Z' E( F9 W7 V/ Y- ?, H" a) F
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”) I% p2 Y4 J6 ]4 o! j" x
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 ?( `9 ]8 X4 G3 Q Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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0 `2 Q- X k# z! c# {8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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& Q# j3 ^& F2 a, p/ C随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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, l- X6 T' a0 u8 r8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”: P+ ~' t0 d* S% A* h: g3 R
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 K$ T1 v$ O3 h& ^5 E
1 U7 |/ E' y: [8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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0 s+ ]% ^ m6 T {. R9 _/ I+ Y5 e0 j4 u, {8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”4 S9 G5 P* l, N! D
# b5 T% u/ f4 Z4 A( j8 J7 N8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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/ r6 L7 D+ q' E0 \" h( \5 h8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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' q- v0 p! T; Q8:15:23 总警告
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5 | C+ ?( I5 Z }1 F' }! v) i6 X6 r8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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" ?* @% b W/ `8 y' [, O: w8:15:28 第二声总警告9 ]4 u( g/ P' O4 s$ ?8 d' m4 j! L
1 t/ ~7 {0 G( r6 b) d D8:15:31 第三声总警告
6 U) {5 r1 O) o, r/ [: d9 W 副驾驶:“设定,设定...往下推!”8 @/ k/ G' c0 E% t% f# E
8 B4 ~6 K6 U# g1 ?$ @) f8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”2 W" F; j' u! a; s: @9 ?1 P6 [* |
副驾驶:“动力!”- I1 J; J+ U9 ?5 c# m+ E
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”3 d- B3 J# o/ s$ V
机长:“啊----”5 Y- v# A% f* Y2 g+ h
副驾驶:“动力!动力!”, b; [9 `( R; C7 A3 X
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8:15:40 失速警告' j# ~4 d6 P% b) S/ P4 M9 l. \! m
机长:“啊----”
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- o% j5 N2 q1 f 机长:“完了,完了!”
2 y; H) e' ]" B 副驾驶:“动力!”: ~6 i7 f3 @( ~6 Z% y! r( r1 o
机长:“啊----”
7 _& o3 L: e( }- P 副驾驶:“动力!动力!”5 Q; z' J' G& e( j$ L7 U1 ?5 g; z2 G2 r
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飞机撞击地面,录音结束。
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