TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
5 I. q4 E' p# R0 U# @8 s' @由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
1 S9 X/ N8 { n& M@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" u; S: t- |. X1 j6 |5 H3 F: P c
$ K( E2 O8 ?; h! T! |晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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$ @- @0 I' X* U8 H) b; y( D3 H0 |这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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5 ?' }. z+ v# u* L+ A! v% \6 H i大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& M* ]3 f6 d) G9 l/ s. O
. X- G! a) c- F8 k( G# S9 d Y+ d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。$ y A5 M* a! [
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。. { _ E+ m. d4 {- S
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2 x0 R8 R- h; v日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% |! b b: v" d$ K4 n
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( b) `# ~; I" w3 I, k( z华航140坠机示意图
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( e$ y2 {! y8 D* L4 V: e: z根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。+ u, c- u0 S+ E& p+ R& F
8 l/ k8 B0 y% Y$ G在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。+ B) S! k' | t
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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; C* m' w9 `0 l; |8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”* V$ ]! L5 z" j% t! m- l
% }: z2 T* ~. s) a" P, ~8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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# ], C! o, P$ _5 p9 q3 _' }8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”( w4 o( \# R3 J
/ z& @; [0 [. k) q; ^8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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( \! [9 P9 f6 [4 `2 g接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”- J3 T, @+ ]; d* {. p3 X
( s; C; Y9 F$ w, G3 J8 d8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”8 P3 i6 H1 {/ n1 F) O5 C0 f* l. e2 S6 M
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 l: l9 ` z& O5 @
4 j- T0 D+ t/ \: K( T# N4 |7 |8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”, P7 @! d3 {" g3 R$ T1 m2 L
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” h/ v% R4 h. z: E) V e, e( P
2 J( t1 V g( ]. _$ t复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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h" X, H' R* n* I; ^* ]8 {8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”3 ]" v( i/ @5 Y& ]: N5 w
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”/ L7 H2 H+ _8 s
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; z/ M( Y. w' F' i
# r- L9 n+ P+ j6 e7 U- k- C6 s8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”, N4 R# ?+ G9 y4 `$ }& U
) }- \2 B( l8 o+ C4 S- _+ W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. \2 m+ E6 I9 v j4 m! w
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 [0 v) X! d$ ?. s. p3 ^
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”% T, y( Y. \* y' F6 H# D
& M+ ~) p& M0 h8 F) W8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”& q( z4 B$ K- a+ Q9 O' C7 i& z
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”2 `- M3 b y8 M+ V- F; c
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。3 c% @, x, s. e, \1 |
) k1 ^& G4 ?/ G! `此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。" m7 o# m c0 f& V2 G/ m' N
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ @( X) \7 N0 ^/ j
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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- T# ?/ [/ `1 T副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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U3 Z- y3 N$ d- R0 S8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”; B1 C' y' Q% ^5 J5 S
副驾驶:“是!”0 M/ J4 W1 O3 R6 l4 b A. W
1 |. }5 J$ W1 T7 e2 i8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”+ v/ w/ G$ ?$ h8 a, s: T ~
6 W2 [% C E; L( k3 O! v; F. o副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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6 i/ ^9 R7 D) r$ }8 t7 ~# {% Y8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 Y+ ^4 w7 D; U5 J: d
; K0 _( V$ D- I1 l$ w% e8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”( }' j. f: A0 r; F3 w
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”& ]1 H6 ?& M. ^/ k
0 b" Q) o _2 W" s2 b机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( t. o2 z3 d/ t) S8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”+ E% G' L5 z' Z; \/ ]
) r6 x" q/ h. M& @' r) Q. V2 ?8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 F1 f8 U. W5 S V. y, H: g
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* ]$ z* L: I/ x8 N( }# _/ Q
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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n: W `. {% h( r8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”6 i/ {* @0 @* P o. p
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。+ u. |# e6 `% C2 i6 H6 e
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”+ T8 y0 u( Y! z3 w& J
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8:15:23 总警告
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! L0 f# D4 c: {. [5 L8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& l' Q7 r( s; A1 z y J
* [; M# R K) A2 w8:15:28 第二声总警告& Q- i6 x, o9 k$ V
9 P/ @9 ~4 B; _. J8 e( M; n* l8:15:31 第三声总警告9 u/ h! v8 I- o3 u3 N. j
副驾驶:“设定,设定...往下推!”/ j0 I0 |% j4 U$ l9 u/ J9 \
( o: g) Y; z8 O/ y! q4 ]8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”4 p- N }- ]4 e
副驾驶:“动力!”5 }$ ?) {9 ~7 t7 ?
: y- {9 J# n& F1 B1 m2 e, w8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 y3 t! C! u- ?: |7 L. X
; N3 k# G$ f2 @8:15:37 近地警告:“地面!地面!”' u& V* Y3 @0 I) l
机长:“啊----”% J, y; T9 q6 A. |0 [$ j* p# L
副驾驶:“动力!动力!”4 m% H& Z7 ?8 v! m* l" x# O
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”4 Y s. W4 R5 p
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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