TA的每日心情 | 奋斗 2025-10-23 01:39 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 g, e/ p. G8 u' `- d" u2 i
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 V! N: C' P/ G( `5 X) P$ m$ ~" R* z
@晨枫 自动化的迷思
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8 ], z5 ^1 e( q7 ?3 }1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。) d+ S, V$ }9 q% l' x' H
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。, x: P; { X2 U% j
" h7 \ h; b7 M% j) _, w B+ L2 X晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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2 M0 G, I4 ^6 y$ l这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。! @7 d h$ A$ g, e! w1 q# l+ k+ c
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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2 a0 c6 t9 u- A$ ]5 Z# b% h机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 i; B6 }6 r5 x华航140坠机示意图! |) a1 M8 A) y ^2 \7 y
7 e: l x0 ?& i/ O根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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* A8 J' x) G5 N在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。! o" R0 J9 V: f* L9 A! L
% Z- N7 u- b. }9 y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”# w0 ?( r/ G5 I! M8 k) c
; \; T: l: W' }" G: w8 j几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。; U/ `9 M9 Z) N# D( q
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”8 ]" L; L/ G5 \7 f5 L
5 S! ^" N2 `; ^; H- S" j8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。9 ^1 {" I8 `7 S, P& a d2 N m
5 j D }* p0 l# n; r* |. V9 P8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”6 R$ K7 g, m m7 q8 v
( p. P( v* t' [鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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b$ d6 p7 y: z" b2 |" q8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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7 C; G# B8 J6 s+ V9 E, y9 H% ^8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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( }" i' j8 L9 g4 [, i9 W ]* q接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。6 }' H0 N' g8 F
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”& `$ A; v- D) m7 t3 L8 D5 N
2 c# d8 Z/ k- X# H" u' ~$ d8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”" l5 I0 h9 h Y' j! N3 X
! `5 Q; k5 x; ^3 H8 \9 |9 M8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”5 u; e# j: r9 |/ U
( v5 z8 N3 Q( u, }1 s! N1 K8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 a% h, U# d5 v+ Y. J+ b
% `, ?% \ y- R/ ]2 M! ^9 p( n7 n, T0 M副驾驶随即解除了自动驾驶。4 {2 f# v2 F; W
; D2 i2 C. E( D0 e$ T& Z9 o8:11:45 机长:“截获下滑道!”4 Z+ a, @1 J7 I: \0 p7 g# v
1 [6 o0 w9 e6 v2 b; L; V8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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9 p- Y+ m5 P2 X/ J7 Y% q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; K5 o2 v0 M" G6 b0 v. s. N2 ~4 R; I c
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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9 G! k6 _! `; U7 y% c& t% T# I: a8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。9 B. R, c) L$ v" Z4 i
! S# t) @& D/ n( F+ i& ?4 C$ L6 q8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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5 b* L) Y" S; |$ j8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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$ U( T* f7 }7 P! I$ B7 N' g, Z+ a8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”1 J6 x& m, z7 m7 r* v6 G
" j) z& t L! v1 H4 v, Q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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^- }2 x0 A+ D9 N/ }8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”( W' i: e! T7 {4 E
2 Q7 R% v, Z3 C) d8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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& u! F. [% R" D8 |+ Y8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. _& s5 V& n% S0 r" w$ A4 y
! E4 a) G) I* |% @. k( C1 X副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。) Y/ s: o7 ~' e' S& y
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 B8 S6 p( H$ u% X( l
7 O: a* C. }0 u3 w5 j/ W8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!” s: c: g5 L! Z% I7 L' [: Z+ W
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”0 F7 |0 M; F/ ^+ K- X: c" L Y3 V
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ a! ~& N# k5 }' t
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8 C* A! j/ G) u5 a6 d+ M$ ?8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
4 \# {3 Q; s1 J8 x) a& d' ~ 副驾驶:“是!”6 [! t% H. W7 q5 Z( g
U* N& R6 p0 ~9 g6 g8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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& W; T/ U" U- \5 W5 Y! O) D& x8 p- T副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。) U! \! }. T7 k
/ l# l* N: K/ ]+ I5 Z0 H+ r" `8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”7 Z- f4 G+ T# G) X, w
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”! c" [7 p! {3 x
' Y% C: q5 q# J% {5 q, X8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”( @6 I9 V/ [$ U0 A
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。. C; ]' u S* N; A3 j: p1 h4 w
R; k# B# z. I1 d A: q: ?8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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/ t4 C3 }) j+ R E7 n8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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- e! i, c* N/ n) \1 M/ E机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。' O9 r9 f7 A( }
5 b* c$ `4 W9 ]/ z7 T8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”2 j3 y2 b2 Y8 _
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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+ x- i" [9 v; a$ v: @飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 X/ @* D# z. m
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' e# i* j+ v: V& q
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 Q- \. A$ {0 A# ] a/ @+ {7 |: R
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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9 M3 y# o' N% @2 t. @8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。" e, I2 `- J8 J
4 [, e! m; w3 F8:15:28 第二声总警告
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$ W0 t- o) f' \: E, ?8:15:31 第三声总警告4 G3 H9 H6 {# m f' V# k
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
* A8 d$ c: a* H+ ]8 ?6 F; o 副驾驶:“动力!”" d0 O( N: B, m: D& _2 J
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# _! E) a7 d; ?3 ]
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”4 s; t. }- o6 b0 w
机长:“啊----”
# U" N. F& e8 r 副驾驶:“动力!动力!”
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. m% F m; s0 B' j$ p* M8:15:40 失速警告
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9 d( u- I: A) i# x& v2 V$ L @5 h 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”* o, O/ p0 T# I
机长:“啊----”# ]) }0 l3 x3 S. M! Z8 }
副驾驶:“动力!动力!”
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/ Y+ S; H+ Z7 l7 N- _+ R飞机撞击地面,录音结束。
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