TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" E2 f, L: `4 x/ i4 N由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ! z% K0 U- j% V3 I9 U( _
@晨枫 自动化的迷思+ t0 C5 R5 u! O) R' \! N" g, M- W
( r/ i* d# z o. U1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。0 Y1 e Y9 C7 P8 a! i0 e
: J- ^6 X2 M- g- _晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。) J3 i) }) ]5 j! P( R
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。2 i# ?9 N; _; s7 ~& z
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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$ v7 i6 s7 T0 U" r* I机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。' i. l; W7 @: [
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 q H- }9 O4 C" p+ \
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华航140坠机示意图) I* b) g# N& a
7 v+ {! R0 C$ v |: U) m y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; B/ }1 T( g0 ^% d4 m6 r2 p5 p
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”/ ^+ Y' f7 m" J' B. }# { i" ^ D
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& w8 \3 G, i% g( S' S+ n* C
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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5 Y: P2 B* ~$ e5 _7 {- f8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 _5 Q* k3 M6 ^& E5 c5 c# u
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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* p( q8 _# L9 J- j* P* X8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”( o9 Z& _2 H1 R( q% M, K
) N% K1 K, l; S! K: o( T鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”) W6 v$ X) T5 m
; e3 C# i% u3 n8 V# o* d- H' E- R8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”. O0 ^1 m: d* l8 H7 ]1 ]% t
5 w7 q: Q4 z9 F$ k5 M8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”7 c- m5 Q8 U* a( t {5 f
/ M' ~0 v" r9 G7 n' R2 A- F9 A8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”2 F2 r- u# m9 h" w, R
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 [4 W( Z$ U, ^$ f% U
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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; P3 Y* Y$ y8 F; ~3 a5 W6 T8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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$ z* M3 A1 A0 j( A8:11:45 机长:“截获下滑道!”0 ], w' J- j; A7 v! @% Y
% ~# B' S6 b( J! t8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” d0 [5 p% o+ k/ u
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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$ g7 V, v* A. e" l" H' n. C8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; u m* U+ K' ^9 G; l
# g' J3 d8 M# j" b6 e8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* a I/ ^7 k0 w/ h& U k! ]6 I, x9 E8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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+ f' l; m( l; S7 y" S8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。% Z8 S4 L: Q9 q. R. {$ \3 A
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”- h! b' V4 I9 o! k* g. M( B7 V4 X
' m, Q+ I( Y- G3 F3 ?, [1 ]- t8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。; Y. i# y$ C9 h1 F* n
$ f0 ]5 C* r3 U0 T0 S6 L+ u8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- V. h; A6 i- r- [
7 f! J: `2 k; C. m/ R# @8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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1 m2 h& p$ ^2 g& K4 y1 V" o7 u8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, T% K0 q' G) X b6 F) B
# p/ w( _. j0 r! s' z# e$ ]8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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. ?. h0 K& }% d) B8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”- s- u* G6 g Z4 x# K
% O: b5 g* l5 S, K" S8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”' X3 c3 u, S0 R+ l; t+ I3 I
9 z6 B, ]3 P, y8 [副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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$ |+ `; r1 K0 b- U! ]此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。5 A, g4 E, }6 D8 `8 t& ~
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”7 j1 J5 t. @% R% o
( O5 W% p3 _7 e: P! y d+ d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: }' `2 l" S. w9 o: A3 s" H
y0 ~; r: E' E! k/ g; R; {副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。9 S# p2 U7 U- k* N5 j2 P1 B1 J
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
( ~; R6 t% V& w) l 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”" G5 J; H$ `! D# ]8 @
2 z0 O% z, b }副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 H+ Q+ U/ v9 U2 V+ y! |+ I, u& |
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# G N! b1 Q( ~: \5 H$ Y) H3 f
# f9 a% W: C) V* o& b$ a8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”; J z8 x' [& q8 D7 ^
" _, _+ `2 J U# D) a3 ]8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”9 X. A7 F* F' J$ R
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”" a( i* V1 c% T
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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; w H0 n. |- ~8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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1 h$ }% ~# |4 g/ a( z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ z) Q$ }' \+ g1 o+ E
7 Q n/ M1 j, M- v8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 D! g( U* u& r# T; ] S. Q
( h3 L/ |5 @/ f2 F2 b随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。' a% p; O) y/ t! f# s
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”, w/ A n; y* \8 _! ]
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。2 A/ Y' @' k. m& q0 |/ H
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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6 [+ K9 S; K& v# R) O" a4 Q4 g8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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3 P/ D/ _ B1 G9 K& j; {. A8:15:31 第三声总警告# }9 a k, I$ N, p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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$ r0 t2 F6 r. ]& \$ _% c8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
2 M' M& E' x6 y K8 r& R8 T, Y* s 副驾驶:“动力!”" O( U9 \$ S$ \$ k* |2 ~
3 l* r/ h$ \+ K8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# j( [) O2 M* B9 h; q- J: i5 X
. Z) Q% k. l5 d% _2 `1 [& U8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
% Z! c9 ~& B9 x# ? 机长:“啊----”+ l2 B3 L( [3 J% j8 f) J
副驾驶:“动力!动力!”
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( v2 ]$ {1 c+ l+ c$ I- U m. @0 q! E8:15:40 失速警告
f, `( D& i8 L% W; w( U8 K2 H 机长:“啊----”
* m+ }1 h" }0 y* `* | 副驾驶:“动力!”6 t& g2 N# a' s: E; y
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
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. g7 T5 M u6 _* n* Q6 u飞机撞击地面,录音结束。" G; f9 V/ r$ a; I" C$ l1 U
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