TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 8 h/ s5 Z2 j8 m1 B' x. N
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ( j* T( D# B- W# c
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。( x: k4 f% _0 u' E( c: J: t
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: g: B* X6 c# ]( b6 B1 t
/ z$ W6 @& b& H% Z这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 \+ y) F1 j' N. R& H
L4 C9 Z9 j9 n随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图( w: r" D3 a6 {0 \. y$ \
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。6 O+ f6 U. U1 f+ U
" b! A1 Y& S; @7 p, v2 @6 m4 F在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. p& G; u6 o2 k" G8 ~
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” G `; _4 @/ c+ Z
% D+ |3 e( L6 d5 _$ v几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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1 R9 Q& r( n* n8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( v0 P0 y0 T4 Z; W2 h8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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$ \5 s8 ?/ Z1 i! K! A `) v8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”7 y, \' c* ^$ l2 z; s" f
& ^5 _- m: [0 Q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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: p7 z3 O' z& L1 o: J# h. M& m8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% w3 r/ E+ V* G1 i
1 F5 P! [0 \: l6 x+ o1 v4 B. Y8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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( u7 J; ]! X9 K5 D; g' l8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 Y4 i3 p7 }, @6 L
3 R9 k( ]8 b! ^' o; @7 Y8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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( e, U3 k8 w5 Z, ^8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”" f+ I" ?, f% s/ J! e; W
9 ~6 [/ C. _6 `" `8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 s8 d& j0 H9 U) M$ v' ~
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 ^' P" B- m2 T( P( b
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”8 H0 }0 x1 r4 \9 Q7 V Y9 D
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。8 E2 ^% \0 p! G: A8 S- \
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”7 x+ i. ?6 {: s" @# G" W6 j
' _- o% c( O: G# R5 P" K8 a8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”, B; L" ~2 d- ]; L
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: A/ S) {& W& N) y5 k# t r+ ?
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”. r! L! Y1 Z3 R
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。' _8 f9 X5 ~( W; T5 X
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”) h5 I4 O: r3 s9 d1 ~# W [+ h
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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5 I- I0 J: n8 B7 m* w9 x) ]8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" n7 X/ T9 k, G3 d8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”8 I& ~& ?, P. W9 C" W
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ b# x G* K6 T3 ~$ o; V. k
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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1 D& O" F2 O% }. T3 i, j此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。9 Y& e% |$ n. z( \/ N
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”; Z+ S: E7 J& K, I; ?" k s
9 C6 D, }/ Q. y* V. E8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”& ]; L& G: g- v0 L: ]
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 b# ^2 ~9 M8 ~: q: [
# L0 I. j/ Q$ ~& \' U% K$ d% A副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。3 w- U* r1 H+ ?1 m9 R
5 ]' g/ y! e. b" @$ q, y8 W8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
4 W: R: z4 @3 [) ? 副驾驶:“是!”4 x# ?2 @4 K% E. o9 O' j7 c& ~
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”; T6 v/ D) R5 x4 G7 K, S4 d) J4 m
* h* n! U4 C1 A! t- \副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 s) U& h' K1 J1 }: g
) p- \' v) ~# r/ z. F4 X5 d8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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) i2 e& }' G# o, t8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 a4 K9 z$ h* b9 R- d& X5 w1 N
- E" \6 {4 C3 Y, x% s0 A6 H飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”, h' d+ Q3 c# D" f
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”7 e5 G- [& C' b7 B
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。 j( |" J5 |: C i3 x/ }
: u! d) f" K3 ~6 g8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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7 ]% C8 O5 I1 w( ]% i7 c7 U' _8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 o2 ]# J) [1 v5 W
Q/ k* a0 H+ }( L随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。. W1 R) L5 M9 A! |1 ^$ R2 O' F& `* t% h
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 ?" h& X5 e. n/ g4 ~
9 r/ n5 Y# j$ V, @% J9 F% }飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。3 Q1 L% C2 \) n8 }/ @, k
9 B) ?% |2 v* j' |+ Z% |8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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B) n F X* q K% B8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: z& _6 r# ~ S& Z# T) f3 V
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。( W; Q( K* R$ K% b6 d D; L
2 v7 ~+ t% n+ c; p8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 \/ K) p8 Q3 Y( P8 k2 z
: [* H: |$ T5 z! N8:15:23 总警告3 ?/ W; T4 i; {: z7 f) m8 `
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 M& P6 q6 ]$ Z( E+ Y8 g0 L
9 B: J2 y U0 {2 g8 Y8:15:28 第二声总警告
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1 v) c H$ I, I3 _' A8:15:31 第三声总警告( P5 _$ l; H( p
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- q- U l, n* i
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& d4 {5 P: p, @& S8 Y/ ^% h1 |1 w
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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0 u# u8 x( }6 W, `2 @8:15:40 失速警告# \6 X$ s2 r. |" }
机长:“啊----”
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! a c9 c+ Z- J9 t# C- m 副驾驶:“动力!”+ m* h2 E4 n9 l/ G1 [
机长:“啊----”
8 b! E% u9 P5 q0 f2 N( w1 T 副驾驶:“动力!动力!”0 X' V2 m/ y! \& H5 y# d3 l2 U; D( h
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飞机撞击地面,录音结束。
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