TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * p, y, O: U, T5 H3 ^
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
9 |, K% W+ w; ?9 v@晨枫 自动化的迷思
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' {9 p/ ?# i& x0 H2 }9 V1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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) [9 J9 L+ r: l4 H当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。! z- x0 o0 A5 \ \8 Q* r' R0 J' b
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 v$ A* X5 P2 a3 ~" T
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。1 I% U4 x" A& |9 X8 D! o
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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1 Q0 B! l! d8 X; k: {8 K) ~1 F0 |机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。, c) L( T- ?) @
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# e1 |3 b; S' P日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: q* c# {3 Q, p' ^. r1 D" u$ O \; E
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' s9 |& d/ K# F华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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# r- T+ p" W. o0 m在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- } u% ^( U8 @' S
7 j3 u5 U5 d& w- h) b( E0 i: I几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。. Q( t; y2 v1 \. v# `
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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2 y) f: U3 x( B4 m2 K8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 A }: p) z& S5 b5 f# p0 }
/ A; e' l$ I* O9 A! {6 x& i8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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/ Z+ l5 i p1 c$ k L8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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- n& g: P- \. b! j: h0 l/ z% {2 E6 d$ i接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。9 D1 Y. n, g+ |8 N0 |! Y) `
" P8 N% a$ e9 O8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”* t9 c6 v3 v, F- t& T7 v# F0 O; K
1 L/ k7 T, ?& F) D4 M% D4 W8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”& h3 V% h, V% c
) k, N6 c( ?5 g7 M) @2 m8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- x0 o0 ~- C* k- z. L
& o1 \0 @- K7 r+ P: \0 ~; T副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”+ p" I% J' w' ^; }: y9 x
+ G, v4 X( N* f/ N* {9 C% M0 M8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”" S% `( X: S1 x3 Q |& M J5 s
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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" @1 R/ S# V5 y/ |' g8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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$ J6 d9 N, A' x3 Z: d8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" {7 k: v: J8 A+ O) ]. p( j# i
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8 l2 {& \- e& Z0 o5 L8 |8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- O# P1 j; @' {0 q' O
! C+ ?5 ?) N$ V0 C: j1 H7 b8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”/ {* }3 s9 ?6 m# x
1 _7 F$ Z+ I- Y& Z+ V$ W8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。8 u- z+ I9 a0 `4 C+ K4 {
7 y1 X5 W. j1 o' G b8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”! r+ T$ G! _' e0 L* H: z
; c$ H1 z+ _, X& c8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ }8 o- L7 ]8 h! H( i- r
7 r# | r+ b( d: @副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。# Q* g" {, F0 K) j& G5 K3 Q1 `0 ~
$ y- {$ ^ S% A此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8 ?5 M. I% Z! I/ T$ [8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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0 G" y" T, e! v. S6 B8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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, l4 e+ e8 R* P$ P/ u$ r$ A, F4 y8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”/ \4 ^" y" v ~- `0 B+ @
3 W: D8 s" G% L8 }副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。" u0 f8 m$ Q) k7 {
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 P/ R/ G. Q) o- D3 q: s
副驾驶:“是!”# o# t# F% X- P' H( j1 Q' B
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”# C# W/ M+ F7 L! f9 J
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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7 O8 K$ |) B' ]% E. q. l3 @$ G5 E8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 A! i1 E( l1 X5 P1 u+ s
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 ^1 a& p% r) A9 x
: u9 J! }6 N/ d D$ V6 H$ L飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。" U) j+ Z. d6 o5 \0 ?" N& b O
* X6 x o. Q3 K, A9 e1 {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”2 Z# O7 V) R- @3 g& v
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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7 N. F, K* V; a8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”# d* T& p! B1 q b% e
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”. ?& E/ m, p6 ~; o) K* X
4 q$ l$ W9 P( r5 D$ Y. a6 q' W8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ D( R; b" Q* W3 r+ p" ?0 f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”& b( ? t( U% n( K6 r
) ^2 S, K1 l/ }飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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/ H8 E: o5 P" ?8 _+ k8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# Y4 m. g; _) I1 C# d
8 }; T/ e5 U6 E' F6 ^" A" ^8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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+ k2 x5 B; D+ z6 W' I8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”3 [# Y3 m5 n( J
! f0 C q; Y# n( o8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% t+ L$ Y" a5 k9 S9 y* |: K. `. w
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8:15:28 第二声总警告
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{, n6 v% r0 f0 k" ?8:15:31 第三声总警告
0 R$ |2 A) y% U3 x, q. L8 G1 O+ ?( z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”! t6 ~: L% S' \8 l
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”/ a, l7 _$ i0 J
副驾驶:“动力!”7 O- n9 n6 P# @/ p
8 ~1 e6 v' h( Y2 b2 E8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ M0 V$ q$ A! z: d' `
+ l- j [2 x0 C2 a3 K& e% s: p8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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2 r0 I4 m9 b; H8 D' u4 e 副驾驶:“动力!动力!”! B1 G0 q: Z$ a& [9 D5 R. m5 f
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”2 C1 w3 x- n8 Q1 Y5 e
机长:“啊----”
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0 E& l2 H( d2 Q* k7 Z飞机撞击地面,录音结束。
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