TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ; H8 y' h g8 I- l; \
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ' `& G( u# z& H) S
@晨枫 自动化的迷思' H' B/ I L, _" q
& X* q0 j3 i; ?4 i, c2 ^1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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3 {! ~: e1 U9 i1 }4 Z当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" H) @* G( p4 q0 h
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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2 m7 u( o( `8 z J这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。* t/ S; {3 a: g& ]+ I1 y, K! h
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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* X1 f; e$ _3 D! Z" k8 i7 ^随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。- [. y+ \& s8 d
* ~, n# ^9 Q& O& D4 x. Q5 t# d7 ?4 R机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。! l- r8 V: | ~) Z
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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m8 x! r1 x U5 a0 g+ i6 e5 t根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。- y9 L* l9 |6 \) I, a) `( K! M* Z
4 X( v/ ?; t8 N. d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 x6 l) L( C- e
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& y- p6 U! ~/ N5 O+ U
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 X: H. y* w4 D3 e5 r! W( X8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 B# g( M u' j( y( j0 T
) ]4 H/ G8 b) B8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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$ ` N* Q3 Z% P! `( o4 E+ ?: [鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 I0 P, g* {' l" x! |8 q1 ?
% Y. ~( I6 W9 u1 i8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”( b# ?3 d; v. g' g
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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( o7 P( F1 z1 Y7 _# G8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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* [9 e. u* o2 j9 D- d接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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4 w% a' x( Z+ I& d) {8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”! ~7 X2 E! e/ l! C! U/ }8 Y
; ?" e- S$ n3 K' @6 n% m8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”2 p; X0 S- H z8 v$ D% y
: a, F7 D% x7 e# H8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。% J, ?) D6 N3 ~, P: m0 I. S
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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7 }5 {9 K; x3 t% `8 p0 d8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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1 v: y) ^- }. K8 |) I8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。- ~% S+ O$ {; m9 M/ I' `& N
4 \, B; O U3 K: E8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: X& e1 f" O0 w- ?
4 m7 s# h- x4 b4 L6 ~. e* _! S8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”2 r$ O& `. Y0 L: g3 U
+ u3 ]1 D0 I) }6 a' o0 O2 ?7 F6 ~/ D8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。* c G2 ?7 _( Y
8 E. [% Q$ w" W: h7 R. ^' y& L9 V0 d8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”: `' E& b5 O2 n1 [/ ~, X8 C
; U& @6 g+ J0 n副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。- i1 t8 E. }' T
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) @% N( I1 d) h+ e2 X& ~
. L2 p W5 ? D( e; o0 j& x- ]8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” v+ [1 \) x) r
0 ^6 [5 w) b8 X# v副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。. M) o8 ^: {) u1 M+ Z! W8 [# U9 u
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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2 t2 b" y9 c- [副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 K, Y( E% M/ m) Y6 N- v* }; G
7 u5 b2 C6 m' U1 N, }2 Y: a+ v9 {! R8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 J6 k+ e% b( z2 `
8 \! f- W# O" i' P3 [/ U7 D+ \" B8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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" Z1 T/ N" C% ` o! }5 M8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 O9 ^$ R2 @, i& [1 F+ W" J3 h
3 e6 z" J9 ~* D/ C9 N l8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 _) p* D4 t3 J0 n* `+ W7 O
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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3 c6 A( p2 j& J( c3 v( ?8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”7 h4 d# d, S* z4 S' w- o
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”3 ~( @6 c$ K) y
3 X# p" c" U6 Q; ?8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” w3 Z5 `# U! _1 Y% f3 ~5 q
# T. |! L9 X5 n/ [& O0 j随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。! y& G8 F* _3 Z. d
4 F7 E! C, H3 X! K/ `6 O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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( b% }' ^) P6 K- R% q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 l8 \- M1 {' {
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% i$ Z1 Y: _, N1 d+ |
4 Y" r$ l- ?9 @" U2 p+ L0 K8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。$ e- G w1 `" |, W6 C- i
9 e" I/ q: o" w; u4 P1 g+ ~) z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”9 X/ [7 j2 a8 R u$ g: g9 B
- R3 B1 a6 u4 I0 Z2 A3 \8:15:23 总警告; o- r* u; \! a
; r3 g9 q5 Z- p" l2 X6 z# l. F8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。1 S3 ]( y Q% J P- M0 ^
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8:15:28 第二声总警告& f$ x* U# N) {* U& e4 c1 r
' o/ P' w9 w) ]0 k; S) j# L- {8:15:31 第三声总警告
/ T3 p, c; P! k1 a$ M 副驾驶:“设定,设定...往下推!”9 D: G/ r; y1 Y" V5 _# \
; T+ K) ]. @' f4 R# g8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
% q* U; u9 ~. n7 k, A3 p3 H1 r" ? 副驾驶:“动力!”: V+ M7 x2 ^. w7 Z! V; r8 H& K# C
9 O( I/ K# p% o6 V1 T4 T: s3 e6 W8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆0 c* h" @2 D# |9 @
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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2 i+ p+ E; @% [, h- W, l% _ 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告9 P1 m* f3 @* U7 a& v0 L
机长:“啊----”
( g* T* F* H* Y) b: I2 o' [% v 副驾驶:“动力!”6 G1 J8 |6 _, V1 M& ? K5 T
机长:“完了,完了!”. L; {7 I$ m" L9 D7 Q! s
副驾驶:“动力!”; b9 F! ~( W7 b" l& Y% s' h- J! v7 j" }
机长:“啊----”; G% w/ ?; N$ ]4 x' Z: A
副驾驶:“动力!动力!”% f* H" l7 q6 T0 m* q5 u; R/ [
( ^ W2 J( l* Z3 o% L) t飞机撞击地面,录音结束。
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