TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 1 N, V' d7 `/ C; j
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 z8 t& U. A/ e/ T6 Q/ f
@晨枫 自动化的迷思
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" M6 n! h1 B- D( d1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。! d5 z3 [' M# [1 l$ R+ M; W; x
: F/ C/ F- e0 w! h) c# j当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 f: L6 K! K8 @; t- l: h
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. S) ~6 `2 _3 e1 G: f
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。, x* ^) U5 J0 ~" Q! V9 e7 x5 Z
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。7 H; N) q/ u, y: ?0 }
! c$ H( a/ x( z) Z7 h) G/ o机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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9 s( i3 K3 [1 { C6 W日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。; I/ Z8 h2 `8 c
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华航140坠机示意图
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: e s3 r ]% O/ D0 {根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' W) m! ]+ C" }# b6 l
. O. a" }, @- I3 ~, T1 u% D在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 F' g$ K& R' ^: ^) S3 f% V5 _: y
% I6 m, f+ a( y* w7 ^机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”" C8 Z! e" c" f" G
4 O& @4 j9 w; ~ p9 b) W, O4 l/ p1 J几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; i" J8 G; z5 {) \
" b5 a2 T5 Z0 \" G* j) f: l4 n% L6 }8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 y' M* `+ W4 G; A& y' p
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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2 T8 R( r/ k: x9 W8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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) q. B+ T$ m m B8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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# e/ p" K- k2 s; l0 t; ~1 n接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# E/ f7 \% {1 ~* @* w+ T
6 v3 f7 S8 N) `0 L8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”2 j+ a% D: C% A! j6 f W
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”& J( q) q1 q8 }- F; w6 x1 ?
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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" [$ R/ Y/ y5 |0 G& ?8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。. G4 O, e, z* ?3 c' c% D2 `! i% c
. R6 X z& `4 h) e8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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! A4 ^3 a5 N. V8 \! x3 {5 |' j, M% k8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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4 m$ d0 E* @! T9 o- J8 F/ @8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。, d7 c N$ e, m) T# W1 O, N# I
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ }: z+ o6 Z. v! E& ~2 s! B6 L
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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. m7 F) e( F* [$ e% ]: ^8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。9 u% n$ a. Z0 O- b. k- t
9 X1 n: Z; k4 l7 @8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”( c$ O D7 b! E, Q, x+ Y5 K$ ]
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ U# ~, {7 h' d+ M' R# f
! R* _5 h5 V2 k5 A7 c8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 T9 V$ ?: E* e3 G
* k) Y- [$ G- l6 }0 K. Y副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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* _ s& I. \9 l7 T' R此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。9 i1 D# Q4 |/ K3 o# w* k X- [7 Q
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”+ f5 P9 _' P% K- C
- S9 G# }( @ B* m. W K( }' O8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. b# D6 |# v! f) E% ^4 B
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 r$ g5 a; E0 f w
$ ^ i9 {, E. \ \8 ]4 F0 W5 l8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”+ E' i8 u! \6 _& [- T2 `
副驾驶:“是!”# t. A9 d+ D3 z+ j1 A
3 z* C% ^( x% }, U5 C8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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9 j" D- e) ]) w& @" M副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。8 S& b6 e6 p$ K: n. \
8 |/ g, x2 Y. j7 \& x8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”& H& V2 a" c8 e9 X$ c- y# q2 ^
; u' o; d+ \: t) w. G, C+ J8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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. J% w- ?: q8 N, `8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 W4 u2 n. q9 z' E9 {8 K/ _- t, {7 u
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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/ B% G8 p1 [% g3 Y( d X k机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 Q& k, F! j% G! R D' C4 ~; [
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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( }& P! X2 g3 @5 [& y1 ?; b8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, q6 J2 G6 K2 }8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' s+ K, M; ^0 C+ w. L7 A6 x" J# [/ T
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。+ |6 n+ Y4 T( g" Z
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”! j" G! p5 l5 M& G6 g8 f3 [' L; @
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。% F* }5 }' c% | E2 l
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。* V& p& s6 J9 } |3 U6 O. [
4 G) {9 y7 N2 w: m; ~+ E K5 F2 |8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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# ^4 A2 R% ?" ~( f$ A8 _8:15:23 总警告/ s5 K4 K1 U' V5 ?1 \
8 ^/ ~, \! B3 F9 k. |8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8 J1 U6 {8 r8 j/ t A' w' h% Z8:15:28 第二声总警告
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. L' j. X, v8 u- ?0 D7 W5 r! Z, Z" p8:15:31 第三声总警告
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3 `# g/ V* {% {% Q0 G& M4 D4 D. y; x8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”: Z; r3 c! y: n( g
副驾驶:“动力!”. `4 T7 x" P: e, d
$ F( T1 m3 M" j1 K6 ?5 s8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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' f N8 z& S9 e" A( S8:15:37 近地警告:“地面!地面!”' Y9 w9 \7 s% N0 J' s
机长:“啊----”2 G/ w2 m, D. `- @7 {
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告8 _4 V, F- g* F/ E, w
机长:“啊----”: a% U# ?8 s" Y: P% E; t( k
副驾驶:“动力!”+ |% m+ h- o/ ]7 q5 t) o
机长:“完了,完了!”
4 @9 _5 [1 u- g2 d, @2 D 副驾驶:“动力!”
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; j w$ Q/ C0 |6 }+ \( ?7 ^( M 副驾驶:“动力!动力!”
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2 h. D9 `) l" [5 c( W& x飞机撞击地面,录音结束。* j% n; F8 T' s" M# u
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