TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 * B( D& }8 _8 h) B% ?8 Y2 P
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 " O" _# f' s' R! {' S: J
@晨枫 自动化的迷思8 x9 b' Y+ B- ^
" V o1 t1 k; H" ]& Z+ I& b0 m1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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$ u: l' o* h+ S5 E! s2 `/ n晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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1 I. D9 K7 a# B* d& d这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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; ~5 x/ `* ]9 W3 x大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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- N3 {$ \& z* {7 v- ^: X随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ b" W6 t9 i7 A& B. H+ Z1 r' [3 [
; x) q ]: p2 q9 e6 F7 {机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。& I3 \ w; I2 Z8 L# ^* C
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) [4 W( l O& H8 N0 M5 z
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3 h; X# I m1 Z' b6 ?; O: G4 z华航140坠机示意图0 u) q/ l+ e; }7 V, L
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' J0 y: K3 z, j
1 X* G: e ~# r1 J) \9 A在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 f0 i M! X# y
0 w* g% Z# S2 U4 Y5 g1 y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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1 @; D! u) t0 V- C$ p几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。4 t5 J+ ~3 |7 o. E- H
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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6 M! J9 Y1 a3 M) d% L8 E8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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0 m7 A' u& t1 a: @* T0 r* Z' Z% O8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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. S. ?# C8 K0 ?3 K# m2 h8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”6 l" k- T0 Z3 v- |' S
+ q/ I1 z: H5 K鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”* x$ I) p1 T5 p8 g$ `1 r
! V/ Q, j( @8 Z9 n7 h8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# R4 H2 F+ A* b3 F, r" k
; X- E& ^/ f$ r$ h8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”: G' H0 Z) q6 u* I+ i
2 [7 e1 q' Y b4 k/ l6 a8 u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”' U& Q1 } U, m& K3 \
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ C7 N& N f5 J1 L/ v5 j" o f2 a
% u Z1 m- P6 T! ?8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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0 e0 N, I- t9 t' h5 ~8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- e7 [2 B. _9 A* r
" n8 z+ ^' E4 V' d副驾驶随即解除了自动驾驶。2 o; U3 E: K' ?, _, d4 ^. l; j
# `0 [3 t f0 t% \. P P; y8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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( t" d9 o4 c" c! U- o9 m6 b9 b8 Z' Y8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 P" a, B( s2 z- l! j0 k( h
2 Q- E4 @6 x2 [) _% I3 u复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。, r1 w8 ^. u0 F4 B2 y6 E8 q6 s
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”" L [. m# S3 @$ f
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。7 q+ X' e9 C$ Q K- D8 S% j
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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1 T* f- t' t' E1 @8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' X# K5 y8 v5 T8 ?' g
9 K& K; \5 s+ u4 d5 E8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 s, S$ p% D9 s7 m
: N. X7 Y. e2 U: ?6 A9 a8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”4 m% Z' h8 k" P, v' r
9 ~9 h5 B% X4 Q$ y$ Z: x" |2 _2 F8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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9 k7 g! O% F7 w- H7 h$ J8 I* \; s8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”& e5 h6 e' \) b) L
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。; \( x! [2 H$ |
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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' j; B% `1 r, d8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”1 Y& l1 v! _, K g& z4 o+ T# ^
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 S j: v, H/ V1 e! p/ N3 k# f0 X
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ ~) Y5 u7 G z2 H" A
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8 x, z. K( q, M) ]1 q* S8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
6 T" u6 x7 E# j$ e0 O8 B& W( v 副驾驶:“是!”# v! P; G$ _2 z3 P+ z/ g
% ?6 d1 W# Q2 `8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”3 K$ T# h6 A& k' l: ]2 f: h
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" i* i$ v8 u |, M8 b# x- a
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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5 g7 Y: p) {$ r8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 E# N( K: W W X
. a: S+ W# C0 _. W& {$ R' b( |/ }飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”: f1 u4 V/ `: \' h" {
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”' B' m5 n' t- g$ o$ }% L6 Z
. o/ c9 s" C; ?2 ~' u机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”8 f# k! x& X+ M' k6 H
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”! t5 Z3 i" u9 v
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”$ b/ w7 l1 ~: H
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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& x' F) \8 Z+ X& w; t8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。5 i4 W$ s' r f: S# U0 C+ R
. [+ {; h! L* P% m1 L8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”( Y9 j1 I$ V2 v/ s
$ b9 R6 A. d) M) i' k6 U+ Q1 S8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 y" ]8 U* _4 J0 ` _$ ]% [, B/ j
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告/ V9 H, k/ x" R1 @/ z
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。1 C% U0 g7 I" |
1 l: m1 S% i6 t+ ?3 H4 r8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告7 P" L9 r0 U7 y# X& w
副驾驶:“设定,设定...往下推!”! p o" R* X( J* F, X3 n. u
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. @, ]: O6 C |" x7 i, j 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆8 }, s7 n5 Q9 f* A( @9 c" @5 m
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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F4 n% S* B+ t/ U8 V# d' B( N( F/ H 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
( z+ L! L% c; c) o& M9 V% A/ j" t 机长:“啊----”9 N- p' i! d# c) H s
副驾驶:“动力!”
* [" s4 R) K5 B/ _1 r 机长:“完了,完了!”) N" v5 t2 ~& U! {* H) |; P+ R
副驾驶:“动力!”
, x" Y1 X* I; Q, I 机长:“啊----”
& [7 Y, Y/ s2 z' t, }& x: H 副驾驶:“动力!动力!”- \9 X, n# l1 P3 G$ Y
0 M- e1 p5 m0 ?9 }飞机撞击地面,录音结束。
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