TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:31 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 W+ T% ^, D) P& X/ h
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
. ^" d; J; {. J$ z/ j9 ^# D8 R@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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) w( g# F' n# u当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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3 X( l; _/ b- y4 c晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ @% v+ `& O% I4 [* J" m2 ~
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。: M9 D+ g2 H$ R" E: ]
3 ^. D; \4 S/ O9 w$ b( @$ m随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。$ z4 ]: q! m# U! B0 e1 ?
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。% m4 q% }5 f9 O
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$ G6 k: E$ Q: ?5 R" A; O+ V日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 ~0 ^' f7 l R/ m
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4 ]. Z. b9 y/ ~华航140坠机示意图' S% h, L+ y( n- p$ d7 G7 U1 ^7 G
9 L$ i0 R1 {2 u& U p" W根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。! K4 h% F% F3 o0 G
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。; V6 \) c% o# q" o- h$ e3 E
/ ?- j3 A+ [# @6 B, t机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”( ?! F7 o5 h) u M Z
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ t: _8 W6 n2 y4 Z7 Y/ ~
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”) t2 r4 U8 o. p# r% h
6 T$ o4 ^# x- v+ M! w0 q3 _8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 t. V$ h0 o- Y' Y7 h5 j6 e
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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5 E, m0 u8 Y! G7 p- g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”2 b( ]" x- r( \: P' c
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”$ e. p: F# l% X- d: [
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”( }* Y! V7 Z0 d/ J' }
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”* j1 P9 v. w5 a8 K/ _0 A5 @' k
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!” u! |. e! c2 L* Q
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”! W( d( B( ~3 V/ u- j* v( Z
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' `* M6 h6 {2 ]+ \4 K( ?
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”7 L m8 m/ ]) L0 h- Q
( [2 A/ G& z' c! P- I0 h) R副驾驶随即解除了自动驾驶。$ V9 d+ C: A* @( d0 y; ^" b5 p
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”; q* j0 y# l- e/ W- p% G/ g6 r% A
; z+ U# z3 k. Y: u复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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# U. _9 N$ v* \; K/ g* k- n% ~% \5 w8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ p' M1 d: F7 j3 s; V
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。& s9 u. o9 A9 L1 X2 B; t0 s! W
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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+ C; u+ r6 m5 t) u/ Z0 M& \8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。 n8 T1 t" P" `7 F. c9 e
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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& h2 U- o$ R% N2 d% i8 I" q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”) D7 S' P1 u6 c3 b
0 K+ Z! o+ J- C' C& D6 m4 u" v8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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$ y% \' \5 J' _% I) C8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 M6 [- s J4 J" s
) S7 G2 `7 p% x: ?8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!” P! s& T7 O: R/ d3 p
X A$ }3 Q1 l7 i0 v, o! V. V副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! g. [) k' @8 o2 z
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" m& f3 v# l! b! j3 Q/ Z! g0 r4 C
$ J0 c& F1 K/ ]1 ?8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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: R& x6 G; r+ ]+ I! o副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 n4 N" t2 R8 A. b
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
2 P `% k5 A9 l, {+ e i" E 副驾驶:“是!”; `% f) h* o6 Z9 v
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8 [3 Y7 \. g# \8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 O( ~; D0 l- a" G; ~8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 o4 |$ F0 q4 }2 D; o' O! Y; O; O; s
. o+ D; z7 `2 E" R! P飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。; y0 q: T& b- I3 x2 U& _
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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; `& I; S$ q6 ^ ^' U" |+ _8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”+ P/ a5 ~$ o8 E( s
: v- A8 s+ m6 X# n$ f. m) s8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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/ u/ r* L" s, m' S$ n1 A4 P随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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' u- ^3 ~% |7 { z# O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”5 R) C% o; c) O: e* c; U* v/ A
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”$ J9 y5 P7 |) G6 \
0 F5 h' i( S& J# \( ]) M- i: |8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 [* N# g5 {$ M: I
( f: t9 _, q p, x9 h" l8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。, m7 |# D4 ?: b% i0 @9 u
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”! F7 o' ]6 l) h0 S
: l6 W1 Y, M& ?1 P8:15:23 总警告
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" S# P7 v$ ]: b8 P% y; \" @1 w8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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6 D/ |9 Z0 M$ U& }8 R: Y- H: h8:15:28 第二声总警告+ R* P0 a- b/ k6 r
4 ^2 v& v& C4 Q8:15:31 第三声总警告) z. }. o$ a# {0 T4 K7 e- F
副驾驶:“设定,设定...往下推!”6 Z$ q; h' O3 t4 {/ u5 B( K0 q. w- Z
1 k: a" c" U4 y6 I* v! X' l8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
+ j: _' Z) f+ n3 Y5 v5 |. {; d 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& I, W. R" U0 l4 i5 d* G
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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/ d3 a- Y0 y. M 副驾驶:“动力!”
# P, \- m6 V% X& U 机长:“完了,完了!”# b. W# T' Y7 V+ i
副驾驶:“动力!”: V- S8 k! }5 E) E% r
机长:“啊----”+ u3 P/ R- L- l) _. _+ q# v d
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。. n9 q# R) h0 Y ~* [# f
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