TA的每日心情 | 奋斗 昨天 03:31 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( j! v/ Y3 n* @由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: w5 V# I% q8 z. w Q@晨枫 自动化的迷思3 Y* R& c2 f: B' S
: A" T0 w. \4 c( u1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。( ?7 K4 y8 {7 h, a5 T3 f
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。( P+ t: Y) o6 L, P& j4 w( S: b
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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: C" i% y$ [& P: Z: K随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。0 B4 @* H" @6 @& U# w# {- [
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。+ }8 [: J4 Y( M6 I
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# x! f! f& o' `# M, b日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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. T8 \' n9 g# p9 f根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% i. o1 K7 Z; }3 a9 D0 z
0 ?6 k$ G: Q! I0 U) D- L在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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: b& b. T8 p W2 U6 K5 L! j. t机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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" Y$ H) v7 ` R ^) Z+ H" Y; E8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) @/ W, Q% m" }2 F
4 P, z5 d% M4 \$ R+ k8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。& k. `* k: g/ c; e! r( o2 y
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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& v- ]- |- I+ t7 ?3 Q( e鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”) O$ H) Q& Y6 U9 E2 M
5 R& N: }6 {3 q5 G, Q$ Z: ^; V# ^8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ S1 C& s0 B( o0 W3 z/ W
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”* x) U" u6 I( G5 x
( Q! O% ]- p+ x9 E' j' |6 G8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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7 T8 Z. }7 l. W' @1 Z接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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7 o7 W* C9 ^- a& V& H! J& E. E7 V8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) t- j7 c2 M, R3 {1 I
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”9 i( k: \6 l4 T/ @0 E- d
% D- k5 J8 ?1 T' n8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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6 O5 Q; I( h' I# M3 X副驾驶随即解除了自动驾驶。
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5 p |" D" u1 U5 P8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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# Q$ N( v" B8 F; D5 t" L% D( k复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!” t A7 E8 H- n: e; p6 m3 `
/ j- o: X2 Z5 @; m9 k- V2 a; J# V8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。" g% E, z) F7 R6 w( c( I+ c2 z* l
: X. `7 l+ R& W- ^& U6 g8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。* [; M/ J1 R. l; C* G W
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”/ h; J# ^7 |3 a7 y
! S; Q3 U9 g) @. H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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% C6 D. ?; h) T" F/ x7 C8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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# |9 _9 n3 L) ^3 X( t' t% Z$ ^8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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9 }( w6 E4 n( Y9 N8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”" |* i, n/ i$ h8 G5 Z+ Y
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ _4 B& K }7 W# ~" U- A
/ l. E5 C7 e* O4 [8 P" k) j* ]8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”- W. U: u/ Z5 i. y
7 b+ ]9 |- S8 o( P8 l9 K9 S, @ E& M副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 R6 j8 l$ t7 |- v8 d
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 A0 |- l' X# ^
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 p4 I% V* O2 s! l: L
" d. G% z6 d I1 R4 i+ t9 }8 X! s8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”7 H0 i3 J/ T+ c
( n; G# T, c; P4 N* s( h副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。* P: ^% l/ l# ~, V: b: X6 |
, Y4 [0 l* o7 G) O0 d5 H6 l8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
D* ^7 O( T+ H) Y$ X. p; D% n 副驾驶:“是!”8 W' t3 l: m" t9 N; I6 t
% U8 F+ Y1 U; [4 A; k f R8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 f8 D4 E% q0 Y. j
+ k M+ @" x/ I& ?# j0 ^8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) ]3 t3 ^$ ], O! W& r0 O) @$ E4 l2 k
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”1 S( X1 ~, b8 {8 l% J6 S' R8 j
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 W( h4 U) ^! C6 p! z, j
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ }6 N) S/ t% H( P7 {" Q, j
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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' q1 q8 M D8 o5 {+ n4 g随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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# d: T/ A2 ^8 E( p, V8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”2 a$ c+ \& ^0 f
" q" Q& \4 L' o飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。( a1 n2 X% {& Q$ U7 ^8 r$ A
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”1 C! X( M; X; u
! E( x- l7 t( P8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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D. O7 S) B; A, h7 N8 M! D0 E8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”, A) X; C% n1 h& }; v# U
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8:15:23 总警告
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0 S: O3 P. K* v$ W/ I4 ~8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告 |0 t# ~5 E8 q0 Q
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8:15:31 第三声总警告% n' w: p9 R) G; D+ J7 W2 G
副驾驶:“设定,设定...往下推!”2 T/ s& l0 a5 x# B8 h
. F Y. i6 i6 b$ p* v/ A; O" t8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”+ \: L* d* T! @$ M' L
副驾驶:“动力!”0 p, Y0 X2 q/ u# T' T; D% m& i
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 [7 U2 q' m: |: }' K
机长:“啊----”
% N( G6 k- @5 W1 B8 Q 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”- k o+ ]4 t8 L4 _, V. q
机长:“完了,完了!”1 ]5 J A/ C f0 N; F& ^
副驾驶:“动力!” D2 J0 P) D& ]* g
机长:“啊----”
" r' S# ^5 y7 c& p. M2 b+ } 副驾驶:“动力!动力!”* O2 f/ q+ _" j& B; o1 N
$ U! R* E" u" r5 j$ \飞机撞击地面,录音结束。
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