TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:18 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
2 y& s$ F: k! V0 f, x由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 # g: |7 d9 T( h, l5 F+ G% p
@晨枫 自动化的迷思' |: ~# f8 w6 Z# L* H, E/ K r
' A1 q' _% k3 B% W% `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% z* h( C! H I: E8 H5 l% o3 B8 w
' p4 Q) q' u1 @3 i w当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" ^" u: a0 y4 H) P. r( @. b
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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+ h3 s( k! D% R这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。3 l0 s; ]' L' }6 T) d
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; X, W6 C* |% H
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图# _; ^* { t0 y% ^5 `
/ D0 ?2 F7 E) X4 i根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% X# k# ~2 t9 u7 u. J
. [/ j4 v! a3 b+ S+ @' R% |在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。" W, v v7 x, E* ~) w2 F
9 f5 M! n) z8 S4 A& @& j: N0 H机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 x9 O% @2 d% t- c# p% Q# ~2 g* i+ _
+ [4 v" C, {" Q7 ^. `0 O2 f, C几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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% `, `6 y' `: j- X8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 M* ]: h" m9 N1 t
2 X) t% \- F. x0 G% M8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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' o; B" R) W8 F' j0 b+ r8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。, m/ f% q. C8 z% C
( C! D% ^# f- C" J' N8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”2 I8 {* w+ ?- K; T0 o( X
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”* w. @! Z% q6 ]5 A4 L& g
. e) C: [3 C$ I& `8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# o% g, q6 X( j0 ~
; f2 L% b8 |& s0 P4 V8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。4 Y4 F& B$ W4 b6 E! ^2 p
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) ^2 F+ U2 w# \! o
8 f# L, l+ L! d7 q8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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/ }) L/ J& ~, o8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; X& I7 I' z \4 e+ i. h( d) k
6 o) N% }# B4 F( T5 {* S8 [8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 y8 v, p" c5 C" s
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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3 u* \% ~1 R( ~& f1 a8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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" P, ]2 ?4 k! z. m% O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”6 n- t8 u9 Q! }& k8 v9 w, h7 G
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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, W S1 ]! W9 u/ S, l5 [. x8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。1 b8 W& V! H3 R: w
: P% ~( K& _ Z/ Q. R1 G7 [4 O7 N8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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% s- O( O( J, h" P9 W7 D( r8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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3 P p& o0 l, I5 n" P8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* ~4 @! P4 u4 H) [# \ C* E; X1 q
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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4 C. k f7 N# E8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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+ Q4 |6 }$ H, I) ?/ p8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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0 x2 z [% F+ Y7 N: Q0 q8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”* c, [& ~- U+ N5 Q3 C& I2 O& e
7 z$ G. I n- Q4 F- M' M9 K8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”# o/ i! k+ X/ J0 V( w- n
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。6 o: L2 Z1 ^" U K6 m7 i1 B. Z; h# g
+ n" j& b9 m+ G' ~( K" m1 u: N( z6 {* ^此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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# `8 I0 x; r. y8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”% k8 ?: z1 j# P3 @: S8 A
# k& d$ ]( |: ]+ x8 v8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ q/ B% t8 F1 z$ p/ F
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 d- y) B! g" T6 N' V5 f; X
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% C' C f% V2 G0 H$ e+ }
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
1 g' ^& ?; D+ Y9 ]: v 副驾驶:“是!”, P2 Q0 i& `; T
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 F9 E! t" W* X# R5 U
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# Z7 z6 e( a/ F
9 i8 d$ v# r0 G: T1 Z9 q {" ~8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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* P7 W* v2 a% ~8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 j$ y1 `* Q1 X Z+ n: j
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。" b& d4 c$ b* t- `7 [
! o+ X# D. v! t/ a, O3 ~8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”2 A$ ^" `4 i2 t1 K) {
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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" B7 _9 g) R) J% Z1 V3 b) A8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 E: G% o- H9 h$ M9 D" F" e
5 Q. C6 M. n1 r) c. d8 T r飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。4 W9 Y7 Y3 d) I8 t3 C! A
' @8 X2 H- k! T7 M& H8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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- n: }5 C6 p6 J. e: \8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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% H! T. X$ H8 s1 M6 v7 z$ v2 t8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。9 |0 h& G: B$ i. k- [" d) z
4 e# c/ C) T3 @3 X6 h& o. t4 V8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”- R0 B( e8 m! w
, t D/ I& B; w! d+ V8 y8:15:23 总警告1 _( y1 [, T7 d* N3 `" S" `# {
+ c3 K0 g/ s" U2 L5 k+ Q' j8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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6 j/ A! o# U2 {' o; g- x8:15:28 第二声总警告
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7 _* n8 r; s! ^3 u8:15:31 第三声总警告
) N& c& [3 D9 p. H" s& o4 g/ G 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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' x1 X$ g% @8 @& o$ I8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
+ u) A6 N3 O2 G 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: q5 b4 q8 G9 F% L
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
1 K; U5 K- i4 Y0 p& q# D; Q 机长:“啊----”$ O+ Q$ \3 Q" y- L/ p N4 p0 b
副驾驶:“动力!动力!”7 k0 a( G1 W( A. p4 K
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8:15:40 失速警告+ T6 m' z8 y g9 K1 t: d8 f
机长:“啊----”
7 F6 L ?. r& {8 I 副驾驶:“动力!”9 U7 k. {3 M( Y$ H: a+ f
机长:“完了,完了!” E7 v. A* W( h3 C/ [
副驾驶:“动力!”
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& z7 M, u7 w' e+ k& D3 {4 g! D 副驾驶:“动力!动力!”( n K/ O7 j4 z K- M' q
- m; l) X1 M3 `2 L飞机撞击地面,录音结束。$ Z; H5 j) @8 S( b x* f9 `
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