TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ) [9 d) ~& c" l- V
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ' r5 R6 H+ Y, X+ p
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。& q; T, R. `/ v9 r# ^! N5 W
1 ]1 W% U# L& h* e当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。1 r M) Y* a4 j9 [0 G, q
1 L; B" c h2 W- r+ u9 M5 T6 f这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。$ M4 u1 a4 u4 L$ }% Z9 X
3 O. ?; ? v; H随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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* _ b$ E( l8 l% }1 c# M日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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( ~. j, ]4 l+ ?. U8 b& y华航140坠机示意图3 l3 e$ ~2 s* K& o5 z2 N. i
8 _" l0 B3 u! E5 |9 m根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; _9 P% O$ Z8 m" Q1 e9 K
' b6 \3 D3 j* [) ^在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。! v- y6 V' |' f0 K- V+ i9 D
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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7 t2 ]. Y. {: I( y8 s几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# x+ ?, D- n' f6 h- T5 u
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”" G- t# R! o5 }6 M' `
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”9 B0 w3 x% [& l( ~
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! |; D$ N5 r" r
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”1 K0 Y7 n: `5 T; ?9 J# `$ Q
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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' i" ^7 p6 ]1 |8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”% M* q1 e$ M7 R0 m, }
3 G. K5 ^3 X0 V5 S' R- c8 [& Q接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。7 U4 U7 X# M5 {
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”& h3 t( [% S: ]
& O% D. s& B' J: ?; |) q8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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" v; ~9 P1 z5 h; f+ E- h9 y8 m副驾驶随即解除了自动驾驶。& F' A; Y @, L
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”! W9 d7 s# I" S, n8 f% F
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 {6 L. q" X0 F" b
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 o7 }: @7 C+ d6 }5 _
! ]/ z2 m- i4 h, k/ x9 ?8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; ]! }5 n$ {# y i% n7 n4 _
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! C. y& @; i F& D; S; b6 E) w
. b6 I- s/ {7 E" M8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。/ u* y+ t+ `! y5 g
7 \3 E# V+ T% R0 i' q0 |8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”3 X. E& n0 H0 N, V( X
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。' `) N7 ]! }3 I7 A2 P, s4 O
. S% @: X! i/ J, b5 N7 \8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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3 i# J9 y% K* i- r' Q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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+ y& A$ ] K( i* v! _2 O/ @; V8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。1 t$ D7 ` z" l ^+ s* e* X
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) _" ]& `) G! h T6 G1 U) G
5 G2 x& c$ |6 a/ u7 O# D8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”+ G/ z. v& v4 L1 H
- E2 z0 q( O$ F) P: O副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。, P0 X% j, A* @) D9 x' D
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8 V+ g- K) T) _7 C8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 g K; b$ r1 n$ l1 X
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, j; o5 X2 @. }3 Z
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”8 a: d$ Z; }3 |1 F; O# r) S
副驾驶:“是!”6 Z: d; V; M6 o
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”3 H2 k3 K d1 i4 E7 t$ ]) x# ~
" D/ y6 \: a4 S5 b( V$ {- g副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。4 A& R4 O) H8 o
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 s" g2 j6 B, p8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”2 w% B! a, G9 Z& h
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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]5 o" |9 c9 B6 a* @# G9 b8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”, @/ Y1 m+ ]6 l# ~. {0 f$ I
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。- z* ~6 Y" L7 i4 W- o! c
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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2 ]- ^) o: r5 S- ?" a8:15:08 机长:“这是怎么回事?”# v+ n0 ], N8 D* N {! N, _
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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* {& L" O* h& d$ [& c. u. ^8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% G# \# k0 X' K4 f' J
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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2 \9 I( D* b) Z& A, Y! x8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”, p* ]: M+ n' m8 B3 `% D
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& q* a! b) D* T- b: P
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8:15:28 第二声总警告1 ?( `% v% U; X+ y
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”+ X( n X$ q4 n8 K) K6 B! m
副驾驶:“动力!”
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5 V; \, k X% M. M# Q1 B8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 A K7 S+ k6 v2 V
9 L( m3 v1 P7 m$ I( z+ ?8:15:37 近地警告:“地面!地面!”2 H! e X X. p) j
机长:“啊----”$ _; f+ n+ v" P4 j4 u
副驾驶:“动力!动力!”
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0 v1 Y/ p( i, q* V 机长:“啊----”! W9 L; E$ q6 o$ C2 G; E# n
副驾驶:“动力!”5 j/ c$ H0 h* O! p: x
机长:“完了,完了!”, t2 E+ ^. j; s0 ~% x' N7 V
副驾驶:“动力!”$ R1 Y; s; B0 R" R) |! y6 y
机长:“啊----”
}/ r! f" t2 P: z& H I8 N" P. q 副驾驶:“动力!动力!”
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; c5 h0 [7 v0 t g" U8 J1 B* R飞机撞击地面,录音结束。% M% v; L9 M4 ~- V5 c2 J3 H) L/ q
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