TA的每日心情 | 奋斗 前天 01:58 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 t( g" B( p+ x8 m3 K
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 n. ?" |) Y* w" A' g5 w% O
@晨枫 自动化的迷思
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. \) ?1 Y( x& g; _( N6 E1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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$ P" W9 {& J- F8 g h当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' n( d% y0 ?! W3 g' E* Y3 `
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。1 j$ P& T3 Z% y9 e
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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5 s$ ?" b* x( `# u% g日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' ^8 K; S- Q- g: O- A: N
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5 {6 i+ z4 @. v5 `" {0 J" H: V4 L E华航140坠机示意图 J3 c; O7 F V8 ]1 ?5 H# X* E# T
1 h: [4 C: r5 ?) \8 U根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。% V7 B& I6 k( [6 W- v, F; {
* I) @+ u: H# y' F2 g& O机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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; v0 |8 g: e% n4 D5 d9 U) b8 x几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8 p- E$ k% _0 ^- _) Y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( o, V/ u3 s; c j# s
+ n1 @0 Z) I5 f0 \2 w8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”8 \4 m* |9 U# R
. p9 P% a Z- r8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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% x. q. n" C% @7 }7 c) X8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. O3 u/ y* ?; u* F1 f$ u( F% }鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”' A. F/ n6 p# _2 `& o) d b
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: a. k" a8 U0 { e3 k
( H! P3 f( s+ G$ G' I8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”: [) _! h% T+ p
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! V. R- G9 z6 s. T1 F2 Y6 v7 J
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; d R" u- M( d" l: c: u/ [
% l9 ]2 V, r2 F5 o4 d8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% q9 O6 z3 o ~: ^1 d: [4 z( S2 }
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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7 [* T) p" \, [# O7 L5 G副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”+ `$ i2 t. @ \1 s! ~2 l a1 A" o
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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+ k) M; J* g) S+ y! O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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0 Z% T$ p5 i9 S! S# d* `7 g! b8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”1 J$ `$ z* F5 ]- q6 q' o# y
) I/ C. p, G8 j5 S+ _ ^8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。8 d/ R4 W- s1 t; }5 V1 I
7 }) `5 O- ~9 Q2 z# o. F& @6 o8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。7 u- s2 L0 _. J0 ?' {. c7 R
9 ^! C! ~+ C5 x8 m; [8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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6 E* h/ X1 s2 x/ ]/ c7 _, L6 [" F! J8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。8 l* O( u0 {: m" k
4 z2 L* h0 J7 u% L) u# \8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- o8 N& I! `% f) s: g
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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$ [$ e# F, y; A# \8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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" W9 V5 d1 W( n$ u% D8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。! q5 V5 s- E2 L
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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: D0 K# D$ F% r% K% C6 e副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。" _* @7 ?3 n, E: p3 f6 C1 s8 u
9 P2 z* I5 V/ {; v& m此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 v# K6 e& w8 G% q4 H" A, t
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) [) u/ D# p9 B3 z4 Z5 v( R
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”& u! q( d! [" e
$ [8 O0 Q; e8 G- X副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。& s( s8 w) h7 Y/ d
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
1 r8 y) g" S! O6 ^3 p 副驾驶:“是!”
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; \9 ~4 v6 H; Q1 I% V" V8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。! V) T) `0 R( W
9 Y$ {4 R% p7 I! K* p) p* n8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”3 e% D2 M- R4 a* p5 n7 t; Z& I
0 l$ ?, K, e( U# I- |8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”8 _+ w$ Q, o+ ^* Z% v' }
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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! C6 f! T7 ~6 ^0 O飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”9 F% T* ~( I+ _+ q$ I7 I6 q3 R E
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 h2 }/ `$ t8 [
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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7 D. i4 R4 }9 Q5 s6 `# L8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; u7 u1 H0 y" ~* {' t4 \1 ^
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?” f N* n% g5 W, Z
! F$ t/ n6 L* T& x( B& w8 ^2 y8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。- k! L- E0 c" k* _% e( X
, m5 X' o9 U. Z9 |% s$ e6 U v8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# `9 x& @& k1 w+ b7 D$ g w# g U2 D
- @0 Q, q5 m0 P/ p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. ]8 O4 r3 I# }7 m1 w
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" @& L Z; @5 P$ V5 T
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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: Y4 b: V' ]6 u. x- t' w/ R8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: w% a( Z) R, S; D, }. `/ i+ y
( S& R$ ]5 G/ S/ B$ ^1 j% D# n, ]9 V8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。: F) |4 r6 y2 Q; p' y4 e
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8:15:28 第二声总警告
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( |* @4 E- m/ x9 d8:15:31 第三声总警告( q9 J' H% t% `8 G7 N* K
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
( f; ~+ q' J7 C- L$ A3 P 副驾驶:“动力!”
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! ?+ m4 A+ n& B7 T' B, L8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 J& u# z0 }: k8 ?
7 `0 [; g5 f3 `3 L; R: I$ ]8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, U* I8 a: Z1 m; V: J+ t4 q. `! r
机长:“啊----”9 w3 M5 v& E5 H5 g9 Z+ u4 E' M
副驾驶:“动力!动力!”
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: \! k- I( b2 c4 }; ~4 k9 B8:15:40 失速警告( M9 u) @! ^* S: f, X! X. `
机长:“啊----”" ^5 u7 ^& j2 b7 i( M
副驾驶:“动力!”* F# W$ i/ Y% Z# J( \( \$ U& _& k7 J
机长:“完了,完了!”
8 j N% u& k6 x' m5 x( L 副驾驶:“动力!”
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3 y5 u$ W2 d3 k% {; l飞机撞击地面,录音结束。( o& c, }2 P" X* E0 O' Q s
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