TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - f; C Z. O- i/ ]; q0 G
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 9 T1 I4 H# U1 r" p" A3 Z) a
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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9 ] @" e) f g! i' n- C3 H, b当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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& ?1 b0 w! y' k8 s; H晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。2 W+ |) V+ x, V# q. Q) B
+ d* S8 _/ z) C: r* N这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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& B: e1 \6 u9 z$ b' t$ ]大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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5 a: Z0 d! a# p3 o- y) B随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。; ] ~- z* }( o2 F) i5 r. Y' @
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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0 v+ i: z4 h- S! s; Z, A, L华航140坠机示意图1 U. |+ q# _9 w9 G5 F0 E+ m
0 p& ]" E# ?( n7 P4 j, G8 I; L根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 u% W: V: ?7 u4 h, P
$ Q8 R. N v; _1 u* w- q机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。5 D7 r; D$ e/ L0 F; N- R) N4 R
5 l! e5 s8 \0 P/ `. V4 A4 B$ t8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, k, q/ V2 ~/ U4 b
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”% n; ^4 ?7 d* R% e
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”; b7 j! v; @$ _& F8 @* j) q
$ y, S+ s/ C$ s6 u6 g$ S8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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& [7 E5 C+ s# J& C4 K8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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f8 y" K& T: D( O1 o8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 }: {8 E! L4 {1 {. U% Q
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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6 y6 a2 K2 l2 l+ ]8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”5 L2 b% d/ g! a3 Y9 i& g
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 y- S+ U* g O( G5 ?
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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4 T4 }- @/ w; S2 v/ F4 R4 z5 J" Y7 p8:11:45 机长:“截获下滑道!”$ z3 J5 c b* W- V7 i
/ [' S8 G7 P* R8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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5 E( r& g/ ~; Z" ~复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- s" J! |! e1 N4 y
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”$ m# U( P: `4 l) c
4 l, l2 {' u/ h) |' m8 y) G8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”2 o5 z7 g' ], p+ n% n% B6 I
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, s6 ^, z, b1 y5 O3 m/ z4 _- {
' \0 E7 }6 _" H/ j8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。# O1 ]9 ? V; j0 m8 M; E6 p8 N
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”) \- P0 Z, W$ _6 Y
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。- C# C6 ^& F* k. z
2 ^' E5 w9 |- D0 e1 v c3 B5 @8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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* [/ j; C" O/ m, U, z; h/ X; A: X2 ?8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”( w) s! _ i, C/ ~. m
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。& \1 ^! n+ y% P* {. Y+ T
) M, m5 X6 L# T' ~9 E( P. M8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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; S" V4 a6 L# \* X. K9 W8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”1 p; ` }4 q+ s9 b2 c7 `0 n
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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% ?1 L! I3 t5 B A# H副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。8 @) [. w8 v& W6 |( A
4 E& Z3 J& ~/ K. w8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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2 M) J) N* L, [" X" V9 @# I8 c8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”# a9 ]. h5 Q& r: Q1 b
4 h6 Y: {( Y& Z, V) V5 h3 o副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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* [( H9 {9 S, w1 a4 I8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# q( |' S& I/ ~5 P( O2 N 副驾驶:“是!”' `5 N# r5 z4 [& r3 m: |. k
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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+ m. f1 o0 Z1 y6 d A/ M9 E副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。, w1 q7 z% _; y8 D+ J3 u
. k( F4 F9 N- U9 \4 o- j) K8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8 c! w8 s+ m8 c2 w$ Q8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”0 K/ ?9 t) q3 O/ b8 B5 [
& U: a7 r$ r) z! m" {6 k$ h8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 g7 [7 J% `" J- Y
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。+ f) A1 [$ o9 e3 f
6 t4 _% U/ o+ L. {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”; G) l! m2 U' ?6 ^2 _
' L$ x4 n$ u( i( I* ]$ A6 @2 w8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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# \ p/ ?% L \' [- g机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 D# x3 l: h5 Z2 p1 t3 u
8 j0 m1 e, X, Z4 b, E8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; b+ h5 x/ y7 M$ k. h
, W+ V+ v1 E* a5 M8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” B# s( \: i: i, S
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”: z; w+ \# J7 k. {- p3 W$ C
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。, M. S0 Q ]$ x @$ x* ]3 U
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”( t" W) R& a: |
3 j# L4 z8 `( ~8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 Y, u4 [) f% r- U; ]' s' {. y8:15:23 总警告
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& ^ \/ T; S. U: O8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。9 R* b/ l7 \: I. q+ U% s
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8:15:28 第二声总警告
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2 n3 A# C3 u6 R' M8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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% ~8 y$ J& P# ~1 O+ U4 s: W8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ L2 _% Y' H6 S$ Q& s: R4 U/ Y8 i
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 X4 B( p s M3 u& V
机长:“啊----”
g( ~! v$ J- u4 S 副驾驶:“动力!动力!”
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2 H0 d! A, @' y8 S' g$ d/ {4 ?, ]8:15:40 失速警告; G8 ^4 b0 w/ C6 c' g5 { ]
机长:“啊----”# `0 Y0 q" u d+ E, ^" s% j) r3 w
副驾驶:“动力!”
1 W ]) y( j* T' I, ? 机长:“完了,完了!”
4 C. ]' a, E1 {# o 副驾驶:“动力!”( Y- N* C, N+ C- |5 X2 a, z, b
机长:“啊----”! U0 o& c+ w( r" O
副驾驶:“动力!动力!”: V! d, [$ N/ G' o9 W+ Q7 Q
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飞机撞击地面,录音结束。, K, r7 w" U! Z5 s$ |' Z
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