TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! e+ w( W# Y1 k& m# w由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 $ { {3 O* W6 D8 j; Z2 l
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。- a* q( ?+ e; v, W3 d6 x1 _
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! l# O* G% U$ o
/ ~+ k( g" s7 L; u/ D大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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, ^' }% A0 e9 x# k# B# U随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。# _2 C. a' U) P) K$ E3 R
* l2 | P; i: Q: S6 `机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。8 u2 [. R+ K; ~. h: s
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。. b& d/ Q5 a" N8 r0 t2 O/ k
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! _6 h4 B, D' q" H% u华航140坠机示意图' A5 E& G$ f: i ]8 v5 u! x& e7 ^7 Y
; Y d7 u0 T& g: n8 P根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。; A$ C4 e: s, c2 D
( Z' E" j7 n" G机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”* f# d* E. I0 I y) m
8 }) D6 U2 l3 m# f* [2 m2 G3 \: P几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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& I }9 A/ Y( u* O) S5 o" W2 z8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”/ x! z( s, F2 Q4 |* p: a. u' K& t
$ S- J$ ~) t( Y6 |8 B ?: j- P! k( [8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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" {- q& R3 u0 [+ Q5 I! p/ g7 V8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”( G- E3 I" f, b9 O7 n
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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1 I* O" S8 y2 J/ A8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”# d. s# A) I0 P- I3 Y6 a
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!” l; m- v! |+ Y z2 K6 @) A
+ X, i% r3 g) ^8 z4 G" E( e8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ W* {5 i8 g* T. H# X1 x8 C
h$ [/ _/ m Z6 h" I8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* f! `4 c+ K6 ?0 l1 ^0 k: [: S
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 V; h/ P. ]; K; [; U& V
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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4 b& t( f/ E( b- [6 H8 p: G. N1 }8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”+ V& o7 \8 ^( a6 t/ U7 w- x
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”" {! F, z, v! q8 t4 q2 |
; ^+ }7 {2 l/ T6 g% N$ s8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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1 W# \ v/ B0 ^- i8 T* }& f& V8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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- A5 J+ z4 j6 U8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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# v" a" _3 M( ^8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. I' \4 i0 B/ h, r. S( b; P& T
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, M$ w; Y5 v1 j) l7 U5 m
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' m8 L( \' i6 `- O! ], ~# ^9 L
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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0 T, H# P( o$ q' C副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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6 k+ d2 v1 y2 B) Z: h+ d此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。; }5 q" Z8 y" L6 I: E
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) ?* `- b1 S' ?0 N
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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, A# U' _) n; v+ Q' s, K- o3 G8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”1 D! n: d/ q3 S
9 n2 ^/ u* W4 S6 `: E5 t% ~7 G副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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0 @6 L0 p8 o1 ^4 {8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”$ h* w3 A6 ] ^
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”6 M' F3 x3 \% P! {4 T
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' J' r. J' {( p% ]* ]/ _' ~1 s( z- t5 W
0 U4 ~$ ?8 U# C) D8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”7 ^5 |% y( g! E' g8 n6 ^
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”* y! Z) e/ {+ ]) B' N; \
! F9 h" h9 w6 A3 t) s- c飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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! I. g5 q( P$ m) Y% {: P5 t) {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”# W5 I5 _% ?6 @
2 \4 E; @ ^6 L9 H- C0 T3 z机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”9 o; _9 O2 V/ j( S; q5 n3 n( H
$ ?0 L, L, A9 a1 M8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。/ H( @8 t% m" Z6 D* o
4 J2 X7 b) d3 t8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”+ [1 f" d! H9 ` \
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 f) j5 }( t6 D7 }9 a9 B2 U
: B: g4 I5 u' a1 G f# q' w' b8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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# ~& v: v, K7 R' G9 ^2 r8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: Z2 j5 k* ?8 \: {8 E. E4 H
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告3 A% n! |8 k4 \1 R( q; o- {7 H s3 G( f2 Z
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 Z) I7 k3 |" I6 m. d2 x4 d
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8:15:28 第二声总警告$ C) ?6 D. n2 x5 s N& i4 X
3 N+ q3 ? m* y* O" }/ X8:15:31 第三声总警告* b3 \9 {1 q+ y; o* v( D l
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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A; r5 b2 \* n; c5 j8 U8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”2 J) y7 E) W& [3 ]! e; k
副驾驶:“动力!”4 Z9 o0 t" } Z0 z
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 G8 o% Z/ U6 E0 M7 @9 V" `4 p/ b+ P
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告& z" R: s; W8 B. Q- ~) Y
机长:“啊----”. ?0 c4 Y; a# |2 A* P6 {6 P" v
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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