TA的每日心情 | 奋斗 昨天 08:28 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 k8 d' V( X' `: c
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
- [' `( e; {& S9 G) p8 K@晨枫 自动化的迷思6 [! S/ `6 j& O
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。- w4 \8 a" z( O$ @" ^9 @( g3 x' l
, `' g5 i. g4 |晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。( T' s. h4 n' R* _: s6 Q( }' q! k
* [) w- Z& E6 t. M9 [5 l: u/ Z这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。7 F+ p# G- Q, E: y" D# @4 u6 [
" \8 E. n' X1 ?7 Z, m2 a4 f3 O大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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# Y: q, k& ^) C4 B0 j$ U0 v随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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$ C' ~7 m; u) J, h3 }6 B日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。( b* L! O/ @% b. G9 [/ o
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$ O1 x. T" u9 Z7 u3 b: ]( I华航140坠机示意图
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% u) x1 `( Z9 t, }0 L$ q9 l( P: b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。4 Z8 H; n. K7 v D
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。) ?/ r, x9 ^5 C9 l( G
) h A; U; A6 l4 l& J机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”4 W# X* x3 s* q) `4 q: J: V
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。# [/ D& f6 m3 O' E4 Z! N& M! H
3 P; c5 p" l; c) Y9 d4 k8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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$ |; l9 `7 z, N- [# L8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 K3 l4 h7 k# H5 A
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。” z j' v- {7 O' U O& l$ ~
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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9 a J' H1 ^3 W& k) U1 }% S8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”' g7 n4 X5 A) |' X5 h, @! O
( L+ \/ `! Z* B4 H8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”) U* }: o7 a' \
$ a/ I6 u+ p2 X8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”5 p5 v' h+ }8 V2 I
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。$ s2 F. N* ?! R& p5 @0 e0 C: W9 H
2 T% m a$ g/ F0 ]: E8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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1 u8 `; W0 W/ R# P- }4 i9 I8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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3 k3 u ^( b3 E0 L' _6 V副驾驶随即解除了自动驾驶。
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5 z7 s5 @7 `( X3 S8:11:45 机长:“截获下滑道!”: {- j0 h! g! ~0 e* p- W! }& k
2 f* x. R/ Y: W, F8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. ]" I1 y# z( B* ~/ C, v D# V
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 T4 I+ i4 H0 `9 @7 j. W ^9 n
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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) c% ^: H$ |& ^# J8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 O; S4 C4 d; E7 q8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ Z$ J. Y5 U! B
3 x+ o( H1 a2 p; K8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。; J. Y6 p* e: s1 E6 x. A
. z2 @% w' _2 B( m) b8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”. o- m8 q6 d8 u, t# e' K" l
$ F' }, J! G! ?8 i) T8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”! J' R& R* |6 H6 u9 o
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”" _7 W0 I5 W% t2 v" m
+ D6 W$ Y7 G. @8 `9 q: X* H8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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& s; v% N7 k# g5 f4 D8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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+ `; A7 A1 x! t5 T V- e) ~副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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0 k, V( b" e. j1 S) m/ c" r此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。( `0 J. a7 k4 H, K _9 }
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”5 O2 e( w, j' ? A
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
0 \; P' q* N2 X# C2 g# V 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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1 I8 C& ~ [- d( a( ~! R7 c6 d8 L5 [副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”- s: |8 y( ]/ L- e" g
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 v$ q1 ~) q) `0 w& C- V0 A' N
, k4 S* c9 V4 ~/ q飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。& v' \$ f1 a: w6 ^+ ?6 I' a4 O/ P0 a! e
( r7 U' T _% ~% A$ J. k2 }$ i$ _8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”5 F+ i/ k1 h, h' Y; \
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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% B: X5 ?4 K# M+ f3 y$ W6 M' H4 B机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”/ d. ?, M' B: @3 C1 s
3 g3 c( I# M" ^3 P- t, i8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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0 }& g3 K) e% y8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' o) c% @; R+ C( J+ O/ {, I
+ D, }" Y* A7 @! }% J随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。6 [' {+ e a$ i* W( U
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”' a4 D; A' a7 W: O* q9 K# V, W4 c5 l
" {0 b/ [; `. Z% D飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 e/ I, Q: r B8 L5 A; m) P" ]3 _, Q
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!” e) k$ d. t- p6 T7 W7 u* X
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”7 p# {% k9 L$ e4 t! f/ m# \
2 ]0 F2 L- l; G8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。0 ~2 D! C6 t7 p8 T% u
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”* k3 p, Q( Y( d+ \; ?
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。5 Z6 G$ O( g" f* L! H! X
; N! C- X; T! b! j+ Z$ d" c3 g# ~8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告3 H. A; r, I6 r! q
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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( _1 d m4 u. B* b& o8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
3 k# n( P- Y3 t9 Y y) o2 j# b 副驾驶:“动力!”
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: d; O5 F& ~$ T8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆; t/ L m: F& I, \! D/ P
5 h; U9 L ?6 h: L& _" M8 b% T8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
2 b2 D1 E& \$ [, N% J 机长:“啊----”) P. ~; H/ `6 z- d
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告1 m; b9 g& d1 _( Z; c
机长:“啊----”( e W2 y- b/ m0 W; S6 \! j
副驾驶:“动力!”) J' n a- D! [) @* N: w+ r1 }
机长:“完了,完了!”
! ~7 n+ V4 ?" q8 A) r* S: j6 e 副驾驶:“动力!”
& U3 ^3 B6 s* F" Y) u6 N$ s 机长:“啊----”
3 M! _& W6 R3 B; ^) _5 }+ u 副驾驶:“动力!动力!”2 z6 {: G v x4 x. s* _3 B4 {5 d
0 A4 V7 f0 w: W. F3 J6 }: x6 q$ K+ d飞机撞击地面,录音结束。5 i+ O0 j, f1 y6 o) G7 m% h
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