TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & W) n7 C& T+ H1 n
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
* m% P! y8 ~' \@晨枫 自动化的迷思
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0 q, t3 L6 _( B& t4 i1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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2 m) \: d5 |) [0 r5 l晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。5 Z3 [* W7 q8 i- u6 P5 L
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# Z% s6 u& N0 G6 E8 g1 }
+ e5 P/ d9 C5 e3 E大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。, V! X/ _5 i9 ^5 ?" `2 F
8 u* x7 V3 X1 ?9 D" X: N6 B随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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T9 ~& \1 \/ k- f2 O0 Q& B6 U# ]7 _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。+ ?1 W, {( ^- D# Q3 A
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) A) x3 ~; W! v6 Y2 H* R: i日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。2 k4 _: @: v% ]1 ^% Z
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华航140坠机示意图' ~5 A; L- ?/ L9 {
' Z6 h" x- J% R- \0 c8 y/ V根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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( d- ^. B c& q. R$ d4 A在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 j) l7 O# u$ k+ S" d+ k6 M* o5 Z
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。8 `! f" ?7 L$ W1 C" T9 X
2 o) ]9 A" t' F6 l8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ e7 W1 ~- L( ?, C# h
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”7 T% J8 v0 J( d, @
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”, n# M' p7 S. g0 X
( r7 t c5 f3 u8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”" Y/ D6 [& M' s( i! o, o7 `0 e
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 A: T& B; Q" f& i
5 D4 m9 W3 i J8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”& ]" s" W' ^7 i3 T3 j3 k& l
" [4 U7 i9 [. Y2 U' C6 y1 S7 F8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ P' Q' _, e& M3 h8 l0 R& x7 _
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副驾驶随即解除了自动驾驶。) a4 z$ P. g4 S5 L2 Y: d- I0 w
1 T) I0 F' I3 K: S7 q8:11:45 机长:“截获下滑道!”2 _& r/ H% G, Y
4 q6 A6 `' q0 l! z; Z2 x8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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/ K9 F! }4 }2 ?/ v' {6 ]( W% P8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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$ R: O3 W# c! I- c; m3 L4 T8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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) `3 b" {1 @$ R: S- W/ G1 L7 ~) D: `8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。+ G' {# i L4 i
1 z- |4 J; p/ _& B( }: z8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。& _9 {5 ]0 S# ?% ~9 F1 h
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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3 `6 G% Q/ G* ^& Z0 Q* w# w8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”* o1 O A" C' a! ]( r; a) y
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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; n2 L3 [7 \) m+ Z& Z/ V8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”: Y) \5 [9 U# J \5 p K' Z/ s0 r9 b9 y$ D
* A* k, H9 X! u8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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5 E0 u% M+ K5 W* |' S* c$ m9 i8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”( Z0 K+ w9 A1 s
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”" r; ?2 u6 ?$ X
* z; O1 F* ? U% m8 d: r8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”* E) H7 T( F. e) @
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。3 y! h4 s+ I5 ?9 x
7 Z1 m0 q5 S9 c" W( A此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 g' _# u W$ B: B; S3 ?: U
# p% e% K. C- {. m2 ]8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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; n8 e0 z9 z' K/ M% K2 B8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 |! `% r) Z% L3 P6 \8 g7 t. p! Z
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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. \' p, m% ~; K. @. r0 P M8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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# H3 T: a. s7 ~- ?/ o8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" \6 k+ `3 t% ` y
% ^$ P7 h! ?& f1 ]! i4 N8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”+ i+ M& a8 t* k/ n7 y8 U0 Y* X
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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# g ]- \+ G4 I$ A& s$ g1 i/ t8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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7 q' O/ l d* @0 l2 q8 k3 q0 o+ i8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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& ^4 U. S) p% [. R机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。! X, e) j1 k. j: E
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. U7 g+ r0 ] J( |
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8 J/ u: U$ R1 O# u: n8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”9 \) ^& _( N: d2 G
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。! h6 ^" G2 B. T
/ `$ \, _# h5 Z- X% _" T8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 S' c2 v5 \# b
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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\3 @( \/ v, ^3 T9 `8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”% u* w n( a; R- F# R% H
! E! L4 {9 g6 r `0 D! U8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) ~+ c( w8 Y8 e$ T# B0 \
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告) @% q: Y. W+ r G! _8 ?0 J
0 p0 y4 z, V6 d- D0 y! h8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告! e9 T& i& m9 x) u; \7 [" q# G
+ J- n- [) A: M) l8:15:31 第三声总警告# U1 T+ i' ]& k; D$ W
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
% ~0 T! Z( y, _5 H" s, _& U 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆2 U7 u* M n; _
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( o) N1 G0 M% U2 o
机长:“啊----”
% p/ g( B1 m# z: c- o 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告9 O' G$ P5 J; U9 c0 B, M9 v
机长:“啊----”
) `. r5 e- x! ~8 r; H7 t( v1 d 副驾驶:“动力!”8 b8 a& q6 ^/ Q' Z
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
9 s2 ~# x6 C0 k0 R: m/ g 副驾驶:“动力!动力!” O0 ^9 J& @) T* [; e, b7 R
+ K' V7 G% w# ` n/ S& n飞机撞击地面,录音结束。
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