TA的每日心情 | 奋斗 3 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
; |1 @% i9 c& D7 o2 r由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 0 [% k; L: G5 @1 {5 M) w
@晨枫 自动化的迷思$ @8 a7 \4 y0 k7 Y
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。! `$ o& A! [2 Y
0 |' y( }* y8 J/ q3 k: h$ E6 M L$ [当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 s ~9 J; x8 r9 c7 \晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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! Q& \" y1 y) Z& M) {3 p大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。; F3 y0 t$ ^9 y0 T+ d/ L5 h
: k, I8 y% u# Q( u- ~: y5 K随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ t! M6 C1 e) ^: T9 I
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。7 C4 h# [, x; t2 H, }: {1 k1 M
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6 h9 P2 g6 Z8 e6 ^华航140坠机示意图* r7 A/ h* G) V6 F: V
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 g t- s P, |% Y7 `9 n/ d, C# }
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”' {7 R5 |1 L" w( _1 O/ p0 R
: ~+ Z, ^# w7 h: D0 g* ~3 K几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" m' Z9 _3 p7 q
# c& s8 l8 B# m( f$ S- P3 K8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”$ z+ k0 ^4 N9 ^1 J' S
) r4 t/ s9 v% V# ~$ F6 k4 [; B. t$ C8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! U: I, B8 ?% B( ]6 L
1 h& V& t1 u( S- h9 y8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" }. m7 a! T# @/ h
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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4 L% Z8 a' x7 Y* \ f8 w: P( d# J* g8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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@% u/ |% O# D+ F$ y8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ G& w. d6 `* {
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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4 [( L3 B$ Q8 S3 a3 A- ]接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”" z$ }+ B. Q& t8 |6 `0 e! p% L: P6 }8 n! N
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”; ]1 \! ]& F+ B9 S2 N
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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0 B% d: f1 @! J" p( C3 [4 W! ~8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。; \. _( G$ V# ~
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”1 s- f' S4 A @
$ a6 h) `/ l3 L" _& @, H8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”' s- t$ J% ?2 l$ @$ v% f2 d
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”& n# ~+ {, v3 d+ o/ _: |8 u
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! U6 ^ [" i& r
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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* b& r2 c- T* u; h0 G/ B! W8 N8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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( J6 N5 g, r8 Q9 A8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”8 K7 o% T# @) W9 j( b7 Y) ]
/ M' @! m9 j+ W* d0 @4 \8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”" W2 o) F: ^- D; ]
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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( e7 u: g& F" S8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”2 g" S7 O. T/ ^/ t0 h3 m; z. t
/ d* e# e; v" H+ I8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”/ t; F" \9 ]) l- m( M$ M
0 j# ~! B" ?, U9 @! x8 ~: Q* V副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 P' }5 d6 p2 Y* b0 M0 l7 o4 b
5 b Z) o: ?7 g- I* p9 v2 M8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”# E4 ?' {3 k& y: V, X5 X& v
; k* Y: K" t0 U; y, O) _8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”* b! \' z/ r6 ?7 n: T: _& s
# V3 G6 O3 D3 i副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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# B3 h1 j1 ~1 x" K% D/ Y' j8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
$ y! E+ ?- x" ^4 f, r 副驾驶:“是!”0 v# W1 o0 R7 B# q6 x7 X+ w, ~
% B3 E" d6 B$ W4 ?6 v( k9 F+ I8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”4 ?& M$ ]# b0 G3 ^3 @$ P7 [$ K. {
* T3 ^9 p" F' F5 z3 C副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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! s% q, a3 Q4 g8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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. y6 B+ [' q' J. v/ [4 A- o8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”& }1 c2 G; }4 T o
- G# O) Y0 @2 ~) g8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”& d6 p. _9 \9 J, C7 n
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 g6 z6 A. O6 O/ F
9 E5 c. v9 ]: B* ~8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”* Z0 K3 V2 j3 A9 E/ l, c2 A, U
3 E" z2 N; a8 R. Z8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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7 i2 c% d2 i" u$ a8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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5 J3 _/ I4 ~/ j0 ^ J8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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' S1 n9 K3 X, ?8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 n9 u' Z; a- ]
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”3 r" K) Y3 X: I" g, O0 R: X
4 f! y5 R$ c- D6 q. p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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5 y* r9 d3 _6 O8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”; U+ e" v& ^3 m) X. F
9 P9 }! J' B0 {$ E5 ] C0 p8 H' v8:15:23 总警告+ Q5 d. I! h$ h: k- Y3 ?2 w( i; s2 q
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。. j1 X ?5 | d) n* p7 U( c, B
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8:15:28 第二声总警告
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2 H( ^! z& g+ G7 T" t8:15:31 第三声总警告5 Q6 ~7 V! b( ]& F
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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. c, s4 v4 \ n' k; t* z8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. ~' \2 J& C. B3 I2 v1 }0 m, K 副驾驶:“动力!”# t+ E, A F; A5 o7 ]" n$ G
2 P9 M9 {, B! ]+ n+ j }7 ?8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, ^" z' h! [2 w2 z2 ]! `; G
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
( }' p* Z! |; b' J9 z 机长:“啊----”% ?; A. `3 z4 u! D; T% H
副驾驶:“动力!动力!”
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9 k2 H) b1 \. F |/ w% G8:15:40 失速警告
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# T1 I. L% \! }* k y! D 副驾驶:“动力!”
4 I- \ n; A9 i$ Q 机长:“完了,完了!”
9 b. R# B' h, }% [3 W+ r: ~ 副驾驶:“动力!”) l+ @( R5 X1 u0 S- p. U5 D
机长:“啊----”
$ {2 \0 ~! e, k- K3 Q 副驾驶:“动力!动力!”0 r& \: s; t m) P+ d9 P
* M0 v: `4 g$ R2 ^( C飞机撞击地面,录音结束。
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