TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: a# M3 T' d: N! Z$ p. V* u; Q4 b由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
/ ?* [, B3 S% S@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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% w5 p* d. h5 |# H2 I* O) g晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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( m/ O( x6 V: R" L. h) F o大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。6 J: `0 i- f7 P9 D0 z! u% S
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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% z* b4 y7 k. c4 R/ B华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。' |2 n/ b0 N M: U3 S
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 N# L- ^4 B6 A0 a) D/ u
+ H# s1 |) f) q: }机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”/ {: C3 `5 _- y2 y) p# T
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。# A2 t0 {2 }+ s2 u: `' x* D4 u
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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6 `/ K* Z# c0 I; y" m' n! }8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”- K3 z) _3 V, X2 ^0 o
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 u$ b4 i7 S* u4 R3 e2 R3 W
3 w8 s7 C p4 F- {2 {8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ `3 z$ _* _& p5 J8 H1 [2 j
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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1 j* ?) } }( y5 a! [7 I接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”8 z9 `: A% i6 l! z7 E/ e ^
! y7 ^0 q+ n$ ^4 q! I1 B9 d; S8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 I7 V6 x# C! B2 R
/ A3 y8 @4 j) j8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 g% c1 A- C# @* D5 ^
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”1 d7 n7 D( I, Q4 L# u& i y
& W: h) n9 ?9 `* i5 v' e a8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。” ?* j5 B* y) Z' c
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。0 M# G- S5 C, f* K0 M k2 r0 l) `7 V
: o) Z& b4 K: {; X1 y; L, O/ s& M# o8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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# F! y3 g {! l, w; S6 Q8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 {8 Q7 E* _8 r9 U) X
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。 B6 V3 Z8 t- [6 N3 J$ j
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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6 P" C$ {0 A* N1 U/ q8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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, }9 _/ Q' B; {7 T4 r: o8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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6 s; d) W7 w# V x! f* T: w8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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; @# E3 `9 F/ l2 S/ y8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”7 U1 u, Z% o0 N+ O
* K: b C5 r9 s8 N! Z副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。+ v1 V! c0 V z8 S
* x2 P1 j2 ^% t9 e8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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. {5 w1 h: q A+ c8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”' B8 V3 b8 |+ w7 S2 z4 K
: a G; n, y6 [4 Q+ P8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% Y: e/ t/ s. Q+ x6 c- t; l
, y# z6 r3 c. c9 x8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
, `8 A/ @" I8 J& N) M# X* `2 k 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。% R$ A( C0 j( H; m! D Z8 A4 T
+ y; a* _5 o, o2 f9 s9 M8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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2 D( ], O, d |' ~( S8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”5 f4 }' {% W. U& p* B
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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: \- E' @& X3 X8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”1 }: R( ^" `9 H4 t, Y" K
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”. |6 ]/ s$ ~' n$ y9 F
8 w/ g+ D0 w# g9 J; H机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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7 t' _( U$ A2 Q! h8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; h+ M0 i/ b! r! G: j
4 e; j6 M* P4 K* [8:15:08 机长:“这是怎么回事?”9 R1 |. o9 P/ O$ ?0 v& r
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 k& v3 b8 \9 |3 ^5 _; y) r2 j+ a1 {
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。# h9 y& I; Q4 w# \7 B% D4 ?: N
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 q# a* v! O" c
2 a! a3 Q6 a0 [4 f- P飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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4 _4 I8 O# I. i3 g# o' X- d8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”6 f) F* }/ J) A
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% e# q2 ^6 W% e' i9 R1 V
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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" `1 r( u% c) S( ~; n8:15:23 总警告
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6 K( ^3 i. Q7 S# J$ l; r8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。. l1 Z. h# H* Z4 E0 c
; V* h% R' w2 _( u8:15:28 第二声总警告" |4 P# v- a0 ?0 S0 x p
4 N# \* d1 S: {1 N8 j5 W0 D0 M. T8:15:31 第三声总警告& o1 C7 E3 D: E& b( d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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. ]$ t- z5 Y) \2 P) o" d8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
+ L6 N! ~. v* @& X9 O/ R 副驾驶:“动力!”5 E, L9 Q3 K. d7 U
; h6 T/ O q1 b M: F4 Z- Y8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆% j- \- g- N/ b$ l X
/ Q' Q K& d1 h) Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
# F+ d2 O; \: m. H 机长:“啊----”* y4 k; l) D4 \7 a) u, g
副驾驶:“动力!动力!”
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4 X& d' k4 D: j- z8:15:40 失速警告
: Q! Q# S) H8 t; j9 F% X3 B! L) G 机长:“啊----”, C; v% s: F# P' @
副驾驶:“动力!”& G. X# Z: I; L/ c- G* T0 p' L
机长:“完了,完了!”
( k0 f$ l0 x, Y: a [+ M& f. U 副驾驶:“动力!”, Y6 Z1 S: ^+ X- L8 Y8 N
机长:“啊----”/ U: w4 m4 o# \9 Y
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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