TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
$ _, i% x$ ^, L' d( b由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 # {% h) ~- ?2 a/ [* B ?
@晨枫 自动化的迷思
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4 F$ w7 s8 n0 U5 `) Y1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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8 p8 S" @1 @" z; y* X当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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) |! Z) h9 e; ~! y9 N6 G( }" l7 n: Z晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。- B" n9 F0 w& |, B8 ^
0 i$ c; ?0 A9 D0 o这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。8 m6 Q1 q+ K2 T7 C" Y* m0 A
' {) d* Z! U0 f+ ?2 `. b% Y大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。/ D# b: `. e$ m. K
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。6 W+ X; b0 t) x" a( T0 h T
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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1 m1 x+ f7 W; b% r* `0 S0 z, k华航140坠机示意图
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# g8 V/ v: _4 l$ [+ G根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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6 J, \1 V% v+ D2 h! `; i2 L在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- H C# J2 \' L3 s5 O
0 `' C4 I/ K2 W# }& `机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”1 I) i& @4 ]5 Q; k) O% c
2 l1 W, t' I/ W+ S几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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' d+ {/ N3 N" }, V8 v+ W8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: z+ B3 w. c( }
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”5 }) S* [. b9 _
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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- Z$ v7 Z0 X& f8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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2 x! ] T' M' d3 X- @4 W* J8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”( f1 ^- g- E- O- A/ d5 I! }
4 a7 I4 d( T$ m% d7 U! C8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”- U# [. |4 m ]' Y4 ?0 r! v
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 R* K( \% |# ^/ M' Q2 K
2 ~' Q) e) \( t e/ n8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' c) @" r1 E% S. \
9 _" n2 G% d9 j; c _, u' |8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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- o7 a; O% `2 q) k, e8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”" H* q0 Q3 y3 S6 e
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”4 \1 p, k6 q7 e% z8 H1 M( |7 K
9 w% P5 A0 C' V8 e8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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6 ~0 S; `5 c) P" b! e复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。1 N0 p0 t! p& ^
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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- C n0 o1 b8 x' t$ D8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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4 L. i( O9 n3 Y& K% n& k1 L4 ?8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”( K2 |' ~$ o3 K. Y6 u$ n
! p) G! p8 E( p3 {: x+ ?# ^8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。 `+ m: Z4 x# D$ @! s
, v Z+ r% C$ E; j8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 N& K2 P( v$ [& ^ m: ~
^5 |3 F9 v4 _8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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/ I5 H7 z/ [- b- W% ?1 x, S; R8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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( |! n! j& t6 t2 \6 ?, y; u8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。. W2 F1 O z6 ?8 {3 V. u
& i3 U5 q% r( g& @+ E6 Q- U8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”. R. f7 k! B, g' Z8 Y
; e; S0 n# S `# l2 k8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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& L0 W) u/ q( ~8 V2 ^* j3 D! C8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”* O N% u% ?1 N9 h+ R: G0 M8 h
, y* Z! q2 v! A7 {副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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' d6 |! k8 P5 }9 H" N8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”- C' n5 R" f/ d6 e8 N0 w; T
8 R! l' O. p) y5 G- u5 l' K# H- K o# H8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。. c7 j. @/ D2 o9 {# N$ x: _) v
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”( P" I# s2 \" S, N. P( u, j/ \
副驾驶:“是!” b7 t6 C$ J1 i2 [
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* B% }; B: o+ {. x8 E( c) e
, t9 F" B5 l5 ?$ F8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”$ z* f1 ]; Y/ u! c4 O% P% v
6 p: R8 _* b ~7 k& r5 r; q/ W, P8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”: t ?$ r2 P) K
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 G" Y5 w6 g. d$ o' t0 x2 @2 m( J
6 H0 K @7 r5 q5 _8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”' Q$ X7 j! N8 w$ A
! Q7 L# ?" a/ i7 r8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”* {, \6 K5 t( O/ j% b: |
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 z+ {" P0 X7 ~+ y8 V
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 j7 i! }2 Q1 N8 x
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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J' B$ M7 \+ H) e' z% f随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) ]) u, R/ M1 {) j" U6 Z6 b
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”" d" X# j# S; w6 c* ^
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。, L0 E0 \& @) G/ B7 K6 o0 m7 W7 ^/ V
: x' E# ^5 W2 Q; Z( t: q# h: Z3 {8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”; K2 l6 V: v7 b* ^9 Q' E) O0 R
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: a& _" t5 j& [/ A. x# ^$ J
4 V# n- K% r2 t# D8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。: u: D5 w! V* Z! Z2 [
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 v0 w8 s7 t. q" {: f* b! Q5 o8:15:23 总警告
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4 p) J) w: d6 l! f1 d8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% }0 O- ^8 r* U+ H% R
5 m! S& K+ {* P( o* n( k0 Z! J2 |" G8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告2 c& |% Q0 }% c: L+ d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”2 |9 ?) x- {, S( }
副驾驶:“动力!”. \ Y" y( Z1 s9 q6 L
7 D# [2 z- i s( ? C9 ~3 W8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”! b3 a7 f' _* c' r: z' z
机长:“啊----”! z$ y" H; _0 V- ^* ?
副驾驶:“动力!动力!”- J( u# Y R& w$ w
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8:15:40 失速警告+ d& B. f" }. E1 B/ T" s5 B$ Y
机长:“啊----”
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8 G7 Y5 Q5 U( q! Q6 i4 H: @; o 机长:“完了,完了!”
$ f3 o/ r4 ^3 W1 Z/ D8 Y 副驾驶:“动力!”, J' J0 i4 V: z8 F L9 G# [
机长:“啊----”4 y* M3 x) f0 n% |$ {# k: n3 K
副驾驶:“动力!动力!”( P; c' J+ o7 e) g+ ?8 ?/ C: i
/ p! F* F, r4 L# f飞机撞击地面,录音结束。# t+ \! P$ ~' B6 k6 w
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