TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
4 d4 T- H( L3 S% |3 Z3 S* ]9 J0 g由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 3 t" X2 v1 e5 F( _) A
@晨枫 自动化的迷思2 Q9 K7 Q4 ]4 _
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。+ E: V. i0 H* e0 }9 d
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。* ?+ q2 N$ c: F$ u
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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7 \% w4 \" p* \% X- @+ S机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 k% Y0 L! @; G
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& J. c) w4 H: u p2 B华航140坠机示意图3 a1 g3 }( ?" j0 [1 `/ Y
2 t# ~8 m4 \! `* o# D6 K+ {; k根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. ~6 i. q. v$ @, R7 ]
# m2 ] q3 _( q: w7 ]$ v机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。2 z- J4 J u1 [, Q& F+ r0 `
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”' c( x9 j( C$ ?: V. g; k. `
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( S2 \6 R3 |8 R' U6 c* ]8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。$ e/ |, ^" @* s4 ?0 w
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”1 Y% C4 p% m" B1 F
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”/ ?# t, h+ P6 p
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”; v% ^6 r* o" E' l
# Y$ y T. L2 b1 M6 C/ r8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”$ j9 S) S) i4 L0 j1 w3 M- F
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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0 t9 n) L7 d4 y. {( Y8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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$ g5 A2 U$ _6 L# @ S+ Q9 g+ A$ P8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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. Y O) f1 |2 ]% O& ~ e* z0 ]0 p8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% E9 o1 s/ I$ q3 Y- L
4 M3 w+ T0 _# _/ a6 z# o8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”4 d* C: Y& `* E/ D2 q
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副驾驶随即解除了自动驾驶。5 a5 @5 H- Q) [- p/ W2 ]2 @ m
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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- [' b2 K% C% c2 R1 Z复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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# @$ T9 s) u5 x" { ]+ i/ E% Q8 n8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”* R; u! ?# G( {2 j! Y" a3 L
) T, t$ r/ j! P3 E! l+ r8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”/ R* c3 }/ {' h* R7 X5 x# i
) a7 `, Z) Y( c5 h# U. j7 Q7 e8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。( z5 H6 v: h( Q
- Y1 {1 c) |; z1 ?& V8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! t5 z8 n& |) G- e( n) }
* ?* D9 G: x4 m8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”, k- z! j) `3 @7 A
9 _* n1 s8 Q) H; J6 _) W9 D1 |6 ?8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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2 c$ b. }3 m; X; O( r, q: r8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。 |7 {, |" y* Z8 O3 G6 H: |
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”6 j1 g- c% c# l( G
2 x) o) r- V& E5 U2 X a: X8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。$ {, z2 n2 F( z+ Z1 {
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”# [; R0 V- ~; W7 O0 |3 T# c
$ [9 v" Q% e% o; g$ U8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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. M5 e' {2 z+ H1 n p3 |8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 C8 G$ o) x& a6 @
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”# W. w2 M S4 s
副驾驶:“是!”
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: T0 i$ Y+ r2 d. W0 b8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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; r8 Z1 o4 R# E" ]' U/ k副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。3 Z2 ]- ?, H% B8 E7 Y) J
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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7 S# b6 k% L( Y6 H9 V8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”2 W; ~. I/ a4 R! {; v: n5 @% N. f
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 n+ r6 }- D+ v7 m/ Z
$ H: I1 W' O7 W, e/ ]# B8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”$ `9 c R& U" M# x+ ?9 x
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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; a8 s: s7 g: N机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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& W5 v9 H1 b. f2 @5 R) ?: K8:15:08 机长:“这是怎么回事?”2 h; w9 f! U0 l6 ~6 U) l: V% T
+ x( Y0 N' _4 L2 J* \; n8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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* v4 H% U! E5 U V8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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$ z- k% G6 F! I0 E飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”) ~; n& L6 h. V. v# s: T0 S. U
0 q5 C; l" G6 r+ W+ J/ n8 K8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”6 d: s6 e$ l' O) S- ?% ~
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。2 i! i% n) T6 e' X' _# a2 L
% }0 d) V" ? }% X/ m: U8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”& D. T* }5 u. G, Y0 J2 u3 E: g
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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, K4 d% j6 M) y: E8 z' z$ J8:15:28 第二声总警告" E: }2 B# m; _1 n$ C$ h
- ^5 [, O1 n; Q$ a- [: F0 M8:15:31 第三声总警告
6 p5 A! B% P* J& Q. E& \, X 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- X/ x, [0 J3 I4 }, f! C* @
副驾驶:“动力!”
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* A; A6 L; V4 W4 y% @3 ]8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: D% N! k" I/ c- G8 }, y: p: H" ]
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”# [7 A: l0 F& r" b
机长:“啊----”
+ i2 n _5 D9 H8 h3 R: i 副驾驶:“动力!动力!”* h. |9 D2 Y o
: b: n/ @# Q7 h* p' ^: M& t' Y" }8:15:40 失速警告% y3 {+ {1 T. p- \+ ~5 C I8 Q: _
机长:“啊----”7 B( i5 H( q' U
副驾驶:“动力!”/ k' C* e- r/ `/ y, S, W
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”9 ?2 u* V8 O4 O! F2 W: Q
副驾驶:“动力!动力!”% g0 l7 a( E* d; Z
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飞机撞击地面,录音结束。5 i: A: ^5 F) C) o' O
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