TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:37 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
, x" ]( x: j4 F/ W: A: M+ Z由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
! L8 |$ T3 C$ y. q: E" y@晨枫 自动化的迷思5 e) P! H* W% s6 ?1 K
$ i& y. p3 N Q- b, e1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。! q9 g) E% Z! q- v0 l! Z/ b
- B4 Q- F, _& @, o& q0 r0 V& q7 ]晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; L# f1 L {) m: V; I" Q
4 w! F& ]5 M% Q; }# j2 @0 p这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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' F( n- h) Z1 s7 [大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。) o6 G5 e9 `& k7 ~8 ~' D
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) u3 w# H) ~% s5 Z& b
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。- V+ U. i, ?- r5 w/ @# q. E4 S; m
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3 e' N0 m. d1 s+ B1 R* p华航140坠机示意图4 W$ R) I) j: }- n6 u5 q
1 Z; g) I+ L+ p! A+ L3 V根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 n3 k+ k7 U* _" t. }
. Z3 j, ]! z4 l- S) f在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”: Y+ E, m8 n; X' N0 T- f3 w
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& j8 b# j7 ]# n8 H, s; I, g$ }
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”3 C6 e& D9 M, |, _) p7 E8 N$ \4 @
. s8 z* A+ U" Z5 P( Y* L8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 _5 f* e4 s5 }* n8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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" G! k) e) e. O. S5 d8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. f$ I( l I" o" |鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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) F; m+ i. s7 T* t+ X2 `5 J8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”1 o; `; q# R* l0 r& w
0 R% z; {1 I; a5 E4 ]3 }8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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1 J/ y/ Q1 {0 P8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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) f- ?# ], x; y! z, G, y$ G接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。2 R# }$ D: m3 _3 c U
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 n, k/ f @- N: `+ M+ R* ?
. c+ e& U- Z& {0 {& T4 G c8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”1 l' [2 G; d6 P3 @3 S8 \
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” p7 e6 B: Q! l h0 p% x& J! ?) K
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副驾驶随即解除了自动驾驶。1 x2 l9 `% b7 R$ V
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”' n$ s/ d8 p$ v- j" Y! L8 C% b; }
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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: d5 n1 b$ G+ v复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。: t& Z( d0 R$ u7 H% w6 u/ l) s
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”0 m: T6 a! P& Y: D; o
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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( I) i T$ H$ J/ |8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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" k5 F+ k3 U7 C- t/ @8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; a B& t, }" o* l! w4 E+ R. w
I# `! `1 z$ f2 A3 D3 W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。; y( b4 o5 Q7 f3 W# m3 u6 I
2 E2 ~) U: J1 v8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”+ ]& K$ B% N. E8 n
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。” `8 ?3 d8 W6 D( g. V4 g8 a& O
; Q' w( I7 J( |7 x$ r8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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' p* c) i% J& _+ u) V" \0 _8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”5 R7 v: t( { c% Y% O
3 _. y: K: n( X+ P8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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1 j# G* {* `4 Q$ R- M9 |此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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% q$ D9 L6 D! j- O8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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5 G' }- x- {, k5 ^" K+ Z8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, O9 e5 v! [+ S: {& b
7 d( H4 F. A j8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 z+ R0 B. ]$ S
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 k7 T% r+ S. Y2 y. v3 V! c; `# T3 J9 K
- Z G- b/ ~1 c9 I+ V W8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”% ?: ~) x% y8 u+ g5 |) ]
副驾驶:“是!”+ U c" T6 `; V; n- D U$ ^
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”& D. s, w$ r7 ]; V
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。7 Z& @, @ |; N
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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6 ~6 ~3 y8 b; l# U8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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5 Z- b) _0 r$ J4 P0 r) g8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, C: D9 z- E$ t# P! o! k
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% ^8 y1 e* J1 X2 ~% i
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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3 l; ^: Q, P( ?. D7 D" B机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。. m6 o; W* s% U9 h7 S- T
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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" e+ Y$ Y9 W: [8:15:08 机长:“这是怎么回事?”# E3 Y; [. q$ r6 X1 L( ^
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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4 y9 {5 j5 T* J1 Q8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”; M9 P9 R2 M9 J& }
$ ^, D7 s+ f5 [ n3 x飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。1 [5 I8 D# s% W6 I
' r, p* T$ n% D* M+ M8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”0 S. ~6 W W( o
( v9 G. `9 ?! _$ C5 U# g# Y8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" a" o. U9 O/ j2 x, ~& c+ V# R
% y7 r1 A7 W3 J8 B1 [. Y8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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7 x. \) U" Q7 K, b8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”5 Z7 ~: D% ?# R( C4 e% L/ N
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8:15:23 总警告; T% d ~& A1 n9 ^+ q
5 p2 D H/ @* R4 Q# M8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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+ Y( {4 B! s8 x8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
4 i$ z1 ^3 Z' t+ | _: h! m) b 副驾驶:“设定,设定...往下推!”! u1 z$ V$ W" E! c
. V* V8 k$ `' q6 x6 N8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”* m' D9 v( D& }* {+ T5 G: f( {
副驾驶:“动力!”+ u! S9 H- j f8 L
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”; r# ]/ R t* L* k
机长:“啊----”% L8 u+ P; O9 A
副驾驶:“动力!动力!”
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( Z# E* M1 Z1 u: O) B( e8:15:40 失速警告
7 F: ?- c3 a3 Z! F& D6 U v 机长:“啊----”
5 m% B* H, ~( c0 W 副驾驶:“动力!”
% c& ?5 Y% B# K4 @ 机长:“完了,完了!”+ \% |- u% X! l9 {" d# o
副驾驶:“动力!”5 }, z# i; ^6 P! u1 ]7 Y
机长:“啊----”/ q5 t# A- K3 f
副驾驶:“动力!动力!”! n8 M. E! \0 `& Y
. x* X5 N- q9 a/ ^. d) @- M; S飞机撞击地面,录音结束。
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