TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( m7 r f5 h$ f! r, r% }由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 7 S9 E' X* e: K& I& U- h
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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1 l1 F4 |& w6 a$ Q3 g9 P! _3 j3 S晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。/ d7 y9 B3 ]( H
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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% I$ B, _1 A7 ] y6 F4 d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。. o- G, b- g: \5 o
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* Y% @ C0 o# C, I* B2 }/ H# @
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华航140坠机示意图; j3 W! Q4 }5 i j3 ~# w6 K6 A
i* D. H9 J( X& L. f根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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}; e! I" o& [. _) }# J' b, R在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。3 P ?' p; R! }( p/ k3 _
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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2 M) H3 ^, f, U& x, C0 d' h4 W几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”$ C' |+ b8 Z) q8 [; r( ?% ^+ X( W" |& q
% U8 C% r9 b5 o& b8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 d* M/ h# z) J' f: D+ S2 q. o
8 q6 a9 k3 g/ e8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& T5 M3 v' _' o, v' v
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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S: ?4 `) b4 c: w* g8 w/ S( W8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ o3 O4 x3 w! U" h; @! Q$ j" k. z
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”, S! i% m8 p' b. L
5 I; C4 n2 T/ T+ g0 V( }, ~8 R8 M接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”1 E1 H0 |3 c( m. i7 e
' W/ C& W1 B! b) L8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, q- Y" q% _$ K9 f! f6 E& [
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”9 m. \% K" j4 A2 v3 \: g* [' Y3 d
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 c8 W) x2 d. z5 Y* U ]
7 t% D& T2 n2 z2 Z. ]( H* I+ |$ j副驾驶随即解除了自动驾驶。
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! r- X) n, Z6 d( ~* G8 }8 t8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 x1 g( ?' s8 \8 T% _ _' z( Y
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。4 l8 L& g0 M8 Z
# A! r2 R3 o# r% E8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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: C9 e% F3 P! x; t! E8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。 g3 Q# ?/ ]3 u1 Y" V
8 Q, C8 L6 ^8 V. E8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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/ P F) \& ^' I8 Y C) }8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”& i: v% o8 n* G
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, M6 K1 }' b0 n3 z1 V0 j8 k; k
9 _( a* N0 n# @. e' z, A. t7 v2 ?8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 |5 o+ j& i. F$ `) \3 h
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* e2 y1 k: @- p7 H
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”" Z! e( j" L- e. ^9 e
, E& h( m' a6 H& [ s8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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/ a$ W A0 x4 C% H7 I" K/ ^8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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, \/ j4 G+ N' K E8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”" Y8 s' P5 j. M; D/ r) t
8 z8 W" ]# c0 _# Y) w% S8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 G# s1 U! }& [# I- n M! F6 Z1 I
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。6 W2 \' L q5 F) K$ C5 g! j' _
& @( t) Y9 d, J1 e: E此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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( P) }. O* `+ d: f# _1 M8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" v: ~; Y! S) B* ?3 ^4 s
2 f2 c4 i$ N& J; e8 S& D8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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3 x0 Y* F- t# i& q) T副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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) U* M+ G; r8 C5 R8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 r; Y2 e6 k: U1 O I
副驾驶:“是!”
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8 n! }5 b8 z R" L$ x8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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% y+ {; ?9 O0 q) s副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 W" z+ ?$ j' O# l: b1 N7 u
; @# B+ H% X5 G; V$ T9 F# r8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”/ {4 V! z, P1 _" j9 q4 J! U- N+ s
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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/ a+ q8 i5 y: s* H6 H飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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: I2 S( K% x/ L& |! I4 H/ w: T8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 V9 c7 ^! u8 V0 H* c5 s
$ M0 f, i8 U; Y% I( [- @8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( X2 Y2 E+ E2 K8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”. K# K6 l2 n3 G; K+ b! D3 ~
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”6 e1 r0 @" s- P. C* C& \
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ k/ d5 u8 P2 x6 z) G8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”* {$ N: c" n( p
X$ O- p4 O% Z, V4 S* K7 r飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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6 {( {/ y. q3 h) H- O% I6 I8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" l' b) U, k2 o U6 X
/ J8 m+ V J* ^8 l8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”4 E& Q2 c, a3 X
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8:15:23 总警告" K( ~7 T# m* a2 t% Q/ ?" y8 T
[5 l- J- A8 |, h+ U" A# O4 ~8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; O5 p% {, _) K/ q1 D
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8:15:28 第二声总警告
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! T H9 Z8 T+ g9 @8:15:31 第三声总警告
+ J, Y: m# [" l 副驾驶:“设定,设定...往下推!”: ^6 h! g0 o9 {) x/ x" o
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”6 l% ~" D# M$ N! P: W
副驾驶:“动力!”& N, h8 e! w0 M2 R5 G8 j
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”, k: |/ b; n! w1 s2 X, B. G+ h4 R
机长:“啊----”* ]& S+ P9 j7 h8 b9 j
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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. `8 f8 d9 U f 副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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