TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
. O' O* ]+ ~) R) x/ j$ y C由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ' L' G! ~1 T$ A6 |5 O- O
@晨枫 自动化的迷思4 m+ x. `9 g ~+ e' ]: X! b/ K! r
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。3 P# `- m% i1 d+ K- j$ \
( K, ^0 K( |4 v% L当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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" c4 m4 {- ]7 S# ^这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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6 r+ U/ G$ L3 C9 E% F9 u! G大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ ^3 I) b% R/ J) c4 k1 ?. T
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! y4 i) {4 w! P4 {, V" J' [- ~
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) h3 @ R( | D" n, G( h# W6 B: g
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% W5 y! j& i' }5 I" A华航140坠机示意图. u! z" u0 u5 R) Y9 @0 f
. g* Y) L. Q/ l, c& X根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。" a* Q) m0 t- R4 Y+ @1 E) ]
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: ]" ^3 p* T7 _$ F; x r8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”6 Y; z* r9 S+ E% F. q4 v+ Q
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”* o$ A- L) w$ h4 h; s1 t+ M
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。% a8 `% V& T# m" i
$ Z. @* X* x/ x8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”; t3 ], d& y9 D# W0 u
, [) ]. O# e4 z B! k; }8 v鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: i7 W8 ]/ P! A
% A, V5 t7 W! V/ K8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。/ s+ v- c2 I: W. @+ m {; P. @
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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: a* f: n- }- m( A* E* R9 [8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”7 l C |# `8 m7 h
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”) p- `) o( s$ j8 }) K) J- n
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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9 U4 l! ?7 |! G8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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0 i. A. K6 {, b9 t. X6 A8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”. k' J% K8 ~9 P: a
/ v( i9 Q* }' X; T8 H' }$ g复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。& w! h5 N4 K3 z2 @, i5 d
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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2 c2 P' x- Q# a. F; N4 G( k8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 z4 C u* c _- I! r& V, t
# E) `0 H4 }% O& z8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 y) m |( p, q, Y# ^
8 V/ ^' f5 {1 Y: A0 v" B; d8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 O1 g2 O% ?) y0 l0 P; N
7 O# y) P& c7 Y. o5 Y! ` H' `9 x$ p8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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2 `5 v" ?/ p: K9 U$ c r s+ T8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”1 j; H: R) X3 K0 X
5 u7 j: ]5 P9 a3 l8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”; E) G0 f/ I# j, n$ `! f
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 i7 V0 Q: v& E0 d( w% m0 p' M
Z' v( ^: T) d; K7 T/ _- a8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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! r3 d! y. R' v% T) p* J7 q! w4 G' J8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: r& A& y5 X2 F& f* h: q1 o9 y0 ]/ D
% B5 k- i% P5 w* M2 u$ R L' y8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 d, M+ W1 m3 Z- q
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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- o5 J. r" S, r* v# h* m此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- j; H9 I1 x5 o9 H
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. \2 e& Z. q+ U$ ~9 a
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。! q6 r" Y/ U, _) L; y, z; d
c! n+ l7 ~& u' N* T+ G8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
9 q, {) a: h4 k+ a2 T 副驾驶:“是!”( a- d' w6 v, t
9 Z+ J% P8 y, n" H' n2 _8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” M4 E( P+ U% w6 Q
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8 D9 [1 X) `7 X8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 e* Z( D% z5 m: O2 H9 N4 _
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”5 V/ d. U, L: E( L+ J) N
{7 P5 K6 l6 W8 j; x+ Q1 b8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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/ c C. o7 t/ g! z+ C( x4 I( f! u飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。1 Y, U* z3 c$ l4 E
2 E( N: s2 r: d; f8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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* L |- B$ H. R3 Z; _. i8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 X9 R; p" b& D; ^, ?
' z+ t0 }1 _/ o! v& ?机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。! Y' ~, H( ?7 `0 a& |. j$ ~
+ m( j* u$ j% {, E8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”- B# e" k0 b- p" [7 V. s$ w
4 P$ z8 s9 I2 O+ b8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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' P+ o$ z( A' Q2 f9 @6 `随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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: P* p+ p. ~8 R- G- u7 {8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”! W. r1 E7 q. F6 s* V3 N% c7 x
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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$ f5 _) G) f8 L+ l) `' R# `8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# R& e. v. Z' `0 |
. t% g7 v. Y F# x( w8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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9 R) C- \: [, I8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告: J7 | A2 W: A2 h3 j8 \6 |
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 r" B9 p& Y! N J
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8:15:28 第二声总警告
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$ a* L8 |! M" a( S1 W8:15:31 第三声总警告9 G0 t8 a' \ V+ O
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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& \( _( p$ |8 j* j4 O8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' t2 S+ f5 v0 ~( N% H; o7 a" q% s 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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5 p6 ~$ u3 w4 n [9 q# o8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
6 q( {) G! n- t 机长:“啊----”! ?6 ~; W9 X0 j1 ]+ O
副驾驶:“动力!动力!”
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" H& z! X* v9 P- U+ |8:15:40 失速警告9 v$ ~% d! ]/ b* C8 e6 j
机长:“啊----”, }/ E4 w8 s7 }# s8 w6 s: ]9 T @
副驾驶:“动力!”% Q4 i: H4 `$ g
机长:“完了,完了!”5 v( ^* v$ c7 R1 a
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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/ ~- u \1 v. g' S( A( c& J; q6 O: r飞机撞击地面,录音结束。
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