TA的每日心情 | 奋斗 2025-10-23 01:39 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 / z+ d7 \ @: C# U4 V- b/ l8 D
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 , @8 q8 {# H5 \2 f
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。: M0 A. } R1 n; R9 e+ r
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。7 n# Z8 C# _( H c( T
r- {. L A& R6 n: U* f% s u/ @0 \- p大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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! Y/ W5 n: [- d+ }* P! T0 a随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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& j% F! v0 p6 _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。. S2 k& N% C7 b9 k+ g6 i* o( X- ]
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华航140坠机示意图
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: k+ \0 L2 r( Y5 _$ s$ Y根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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+ ?! q) q% n0 @6 {& k机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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6 K. [) [8 S; m( I几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。: M j0 h7 X1 P7 ]- G4 i+ V
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ t9 u$ l, h8 a' i/ c* ~9 }
$ L4 N; g7 r$ ~5 F; X8 R; J8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”9 }$ N! b7 g: d( V& N
$ [/ ^4 T, R3 z, N" q: X4 Z8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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7 ]& _- `3 v( \* U6 |( l4 P6 s+ l, s) |8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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4 [+ {. B/ \+ h+ ]鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”" d% J$ w- ?! P& r
$ P- B( M% h9 M# |8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”. P3 E3 }" `7 l
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”- `* C1 G5 Z1 ~7 a
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ g }% O. W% \' e4 D
3 i" u7 y8 B7 _& X8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”3 ^% F4 x8 B+ D% I7 b/ P
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”: s5 J, B' b9 L1 i4 B" V/ b7 [
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 o& S- J: O2 s8 b1 R, c2 [
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副驾驶随即解除了自动驾驶。3 @1 r+ {$ M" ]; `! E8 O8 Y$ r, L
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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' H( e4 G! v, u& z8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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) w% W- d7 M6 }2 {3 }0 f0 I复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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0 A5 t% j& Z' z: p1 C/ V' O8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。9 N8 S/ `7 Y3 x3 A* Y' K
% W0 c3 W4 m2 T& d" l8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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% h/ S& k! g8 p8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。$ x$ f. J! x6 n& `: s
: E+ _2 B7 D6 w; A# O! @8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”6 D. c- h8 m G
4 `+ ^6 ^) N8 p8 q9 C- h$ |% x x8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 g. w/ A8 F5 s6 m9 e: Q1 S
3 L9 f. U- v6 k; U1 c r8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”4 I- f c( v) P4 ~
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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: H1 q* G7 Z7 ]1 R6 V8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”* z2 f/ n" a. S% S* b/ V
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”9 n8 @' m; E h
5 S0 t1 C( ~% P+ S/ h& [8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”; G! w2 r6 k% N3 n3 r" [6 a) a
$ D; Q, q, G9 }: d副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。) g( P* X0 N- v8 |& d
, E% N. R* y0 s. N8 s- M9 L% B此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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& u# p9 \1 j3 w C8 [8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”6 E4 W: ~$ X: P8 S5 ?9 R
$ ?$ B; U3 F! O9 V( |1 P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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# C8 s. v3 _2 V, N- f8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。6 d4 a1 Z% z; d6 v" _
H) ]8 p5 R& Y$ [' t+ U8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
6 j/ c5 X# p* u 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。. c# M3 L2 Y) [8 ]! d p& N
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( T) z9 I4 X& Q' N. e
' O2 ^7 U) n3 q& e0 Y. x0 E8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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1 V& A4 Q( j( }6 A飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 o% R/ F1 U H, T- n8 E
" |* B% |% s3 q3 J1 B, Y8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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/ U% D2 i0 A* [; X8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 }+ n) r6 d9 {- F! K
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。. T( t8 P! V0 w: X0 y5 ~$ N
" l$ j9 X' V" j1 R# B5 N8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8 N: m7 v, h% d) s: `$ k# }8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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1 [1 d+ t' {: M8 ^2 i随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”3 ?# r& y' S. u/ V) Y
# p6 T. Z k2 u! \1 a# _8 U F飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 m0 m3 q1 {" g- {
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' J5 N( {, u- C( o" B
, ]- q1 x- V( W$ b4 O8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告. f' J9 T% k! R. Z8 i
! t3 d* N$ k& a! r& d. _8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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! e9 }; W) p* t2 I6 g8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告3 M8 d% ~: F+ |0 t5 r# q& W" T
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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4 m1 O5 a6 E* d- E9 C) @; y8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆/ k8 q7 _7 L9 o, m
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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8:15:40 失速警告3 v; w* y3 ~! k9 x" ]% y
机长:“啊----”
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3 L4 c/ X7 e9 U8 T 机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
/ K9 y; Z; e, }- m" h0 R# w+ T 副驾驶:“动力!动力!”
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3 c% D6 \- k8 N/ x: R% k飞机撞击地面,录音结束。4 ]+ W% e, U* N+ v5 |! c
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