TA的每日心情 | 奋斗 2 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
2 N% N8 _' e" j: c* ?: F由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 1 z* J4 F m: Z- ~, h+ V
@晨枫 自动化的迷思
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( J) b1 r( o0 p' v4 z1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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( L# h" f& ~3 R( p0 { U! b; X当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。" Z. U( `; s0 T' w( w8 w* b& J! @1 h
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ j* C9 }; S1 ]- W) q
9 y' j) ?. ]0 {, U随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。# N9 R7 x$ L' W0 ?
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& }4 T1 ]9 v) c9 O
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华航140坠机示意图
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4 I x$ A3 @' }4 v$ N4 S根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。$ ^7 _0 W/ e; p" i
" g8 Q' T+ C4 s; W! \机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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" I! w M8 @& }. h. }几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。, t( y5 V, f, D' B* P. C% j9 V
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”- L3 X% \$ P% Q* t
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。: @ _, E+ ]% g# v1 {' s# J( D4 d
! `; @- W5 \4 m8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 @% |0 C; m* p+ `8 ^5 a
4 u2 T( M8 Z6 e5 D- x4 {+ ]鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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- y% X1 k( y' G1 x3 u8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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! P6 H( ]6 w2 m$ K ]- J& x8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”) N+ B" a& y6 e: Y% ]* i0 r
6 S ^5 L4 |& s. Q" ^接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”! Y9 ~- l8 I# A4 |3 b4 h9 E
& \: @% d/ h' h/ J# J8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”& `0 C+ z) O3 a) R# ^$ J) Z
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”; E8 Y5 [2 t1 b4 M
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副驾驶随即解除了自动驾驶。" @( y9 ?$ O, { V8 [
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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" v- @9 S3 u* E) m ]9 q* Z7 b. _& b8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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: k- t$ \0 c' B u, X0 H0 N8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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6 Q: j( J1 b- y$ t" U8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。/ h: J X% ]) E. d3 F" F& t" L
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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) M( @" ?; V& w$ i8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”: L. _/ a I% Q7 O5 e
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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4 B! ]) \4 x& V* P8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”$ M \4 Y" ?6 N1 ]' I
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8 T7 U& t. x" U" Y) \8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 u3 ^( \( e6 [& F
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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, M" S0 P# r$ F. h8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' j. U: n: ~4 B& ^% m, \- l
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 d0 }- w/ h7 C
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”' R7 s; z7 t% Y6 C' u
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”; F5 p5 I: D9 O7 q$ W* M \
* R3 ` M7 z5 D [! X' ?$ z8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。4 U1 A. H: ~* Y, m" u0 N
6 r6 p- ^9 U/ F8 s8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 K$ `( ~6 O! F; ~! b" i' n 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* p Q- r1 @# V; k2 s
* U b4 C9 C0 u& K8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”& H' f/ Q' f& ], ^5 K
( [+ m/ c( R$ r5 V8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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- E u4 N9 P2 D8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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9 \/ k7 x/ m, O, L G0 ?& H* \9 z飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 e0 Q2 n" I+ b; _, z' l
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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; S( k6 \7 |$ w, O$ k' b8 S; s8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”$ I) U: T+ r7 u3 m1 Z
p# H' E n7 O6 h% Q' l机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 b/ M4 j |5 [" H' W; w+ ?' `
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”' j4 j0 Q5 P& T, {, `
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: q6 m. _2 J) Y8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”! h2 k* B! l0 A* X. m, l
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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! a! i z* P' o$ L _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”0 U E+ A8 i1 e3 H' Q4 l- V
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”5 I; ]# \% f' A. m
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 D6 x8 s. x5 L( q
' ^0 @' x% e4 ?/ Y8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”& {/ c0 m0 a" E' n# C
- {" Q7 [' t* f5 m$ V8 a( S( q- ~8:15:23 总警告* Q4 L. O! l% y3 z: A+ [1 a
8 u* F7 j2 B0 z2 v8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。) I: G) R; y# ]1 y, O
& `+ e" A( z7 k4 Q8:15:28 第二声总警告+ R$ X. c+ Q: ?3 [, L
3 ]- u/ |' @; T8:15:31 第三声总警告
. E5 R1 O; U+ L8 ^5 @" m' Z6 }" B 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”3 c* d* B+ L% L G/ c0 Q. z
副驾驶:“动力!”/ }$ F9 G% y7 v6 a
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
2 ^- q" a% L, A b9 } 机长:“啊----”
/ V5 M0 t6 r& K 副驾驶:“动力!动力!”7 J N' _. a4 ~+ Q8 V5 j. ]
6 K( Y6 r" L4 u' L5 ]% X; m8:15:40 失速警告6 `: d) B5 a' a6 T
机长:“啊----”- T* p$ `+ X$ Z
副驾驶:“动力!”! s% ~7 J* n. I
机长:“完了,完了!”. |2 Y! y |& t" Y+ S7 n: ~
副驾驶:“动力!”, R4 a# k4 e4 i7 a! ]" h9 }
机长:“啊----”
& u, |$ d- Y# j% z8 Q( e 副驾驶:“动力!动力!”
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