TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-3-18 14:57 编辑
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9 @% o# X' F* S5 j8 O鉴于这架DC-9沉到了5000英尺深的海底，打捞残骸和黑盒子在当时的技术条件下属于不可能的任务；鉴于飞机最后确实是在燃油用尽的情况下双发停车，去捞那些个东西好像也没有必要。调查人员只要搞清楚为什么会弄到没油的地步就可以了。, g. a: I( m% r5 X
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一般说来空中燃油耗尽就那么几个原因：起飞前没加够油；途中漏油了；油量表不准飞行员中途检查时又没发现；飞行员忘了监控剩余油量。
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* [) }! J8 J* b6 ?980航班在起飞以前加了28900磅燃油，比规定多了900磅，这个有肯尼迪机场的加油记录为证。更重要的是，这28900磅燃油理论上能保证飞行274分钟，DC-9从肯尼迪机场起飞是上午11:14，海面迫降是下午3:48。飞机从起飞到迫降之间是4小时34分钟 = 274分钟。所以不存在油没加满的可能。- e/ \" a9 k% A
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同理，飞行途中不可能漏油，漏油了还能飞足274分钟？机组在所有中途检查点报告的油量都和理论油量相符合，最后燃油耗尽的时间也和理论时间相符合，所以机组的计算没错，油量表的显示也没错。至于最后油量表读数在850磅到2000磅之间摆动 ---- 油量表的显示误差不是线性的，越靠近两头显示误差越大，当燃油只剩下最后一点时，飞机上升然后改平的姿态变化足以造成这样的显示误差了。4 U* }1 o5 ]# U
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所以只剩下最后一条，机组是怎么监控剩余燃油的？7 P- b, a& f$ \7 f3 }% c9 Z
, W' K1 O' u5 M, j( I& g7 c当首次接到报告说圣马丁天气不好时，德维特机长准备前往圣胡安备降；但不久之后圣马丁塔台通报天气好转以后，机长又决心还是飞圣马丁。这时是下午2:51，DC-9已经在空中飞行了217分钟，已经超过了原定纽约到圣马丁全程206分钟的飞行时间。为什么会晚点那么多呢？因为前面碰到雷雨区又是绕飞又是减速穿越，再加上往圣胡安方向飞了一段。这时飞机的剩余油量是5800磅，预计到达圣马丁的时间是下午3:05，机长估计降落后还剩余油量4400磅。. ^0 p+ F! ^7 U! {6 s) ~4 n W
8 t1 G; K/ B! s7 S. h" z2 B机长这个计算的前提假设是从21000英尺处下降到进近起始高度耗油800磅；最后的进近和降落过程耗油600磅。然而在下降过程中，由于天气的原因又需要绕飞，飞过圣马丁NDB导航台时已经是下午3:15，比预定降落时间还晚了10分钟；更糟糕的是这段航程大部分是在2500英尺高度飞的，所以实际耗油比机长预计的多了800磅。此时的剩余燃油只能保证飞机继续飞行33分钟。也就是说，如果第一次降落不成功，必须立刻转飞圣汤玛斯。; Y9 Z% K) V; W5 V& ?. ~% D6 T2 ^
, ] B0 d9 T) ^: x/ `当DC-9第一次降落不成功时，飞机还能飞行29分钟。此时机长在困难的降落环境中丧失了对剩余油量的概念，错误地进行第二次和第三次降落尝试，这在低空又耗费了11分钟时间，而飞机在低空的耗油量总比在高空要高。$ m( E& x3 J" R. E
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根据调查人员的估算，此时飞机的剩余燃油大概是2200磅，理论上刚刚够飞到圣汤玛斯。然而理论计算是建立在无风的假设上的，在雷雨天里就算不考虑绕飞980航班也到不了圣汤玛斯了。再说，此时由于油量表的显示误差，机组已经完全不确定他们到底还有多少燃油了。2 g8 J3 `1 a# g' }* ]
" Z. Y% @& E1 F; W8 {: l然后机长又犯了三个错误，一是没有立刻宣布燃油紧急状态，以致圣胡安中心在不知情的情况下让980航班继续在低空等待避让其他航班；二是选择了慢速爬升，虽然慢速爬升在单位时间里耗油最少，但是快速爬升在单位距离里耗油最省。当务之急应该是以剩余燃油尽量多飞一段距离，让迫降地点更加靠近圣汤玛斯或圣克洛伊。# {: H& K- T Y8 q$ U% H f
. T' S- I- L$ K! m$ i第三个错误就是没有立刻通知客舱进行迫降准备，直到六分钟以后才通知乘务长。在对乘务长的指示过程中，机长既没有指出情况的紧迫性，又没有在明知广播系统故障的情况下约定紧急情况下的联络办法，使得乘务长误以为在降落以前机长一定还会再次通知自己。结果是十分钟的准备时间完全不够，而突如其来的迫降使客舱人员措手不及。- j0 m% ]) }6 H# |% ?
( E9 |& A. x) r6 a6 I7 H调查组认为机长两次犯了一叶障目，不见泰山的错误。先是一门心思想着在恶劣天气下如何在难飞的圣马丁机场降落，丧失了对剩余燃油的情景意识；然后是一门心思想着在波涛汹涌的海面迫降，忽略了客舱的准备工作。4 Z% Y* m, e9 A
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NTSB的报告最后提出如下建议：# R6 W0 E* D9 B. }, [
1 j% T9 F; ]% g3 j# Y5 x, [( J在迫降检查单里加进一条“警告乘客”0 z3 S! \1 {" N7 W
& R k+ C/ G( O r8 l当飞机上的广播系统有故障时，不论故障发生在驾驶舱还是客舱广播系统，不得签派 (不过按照@xlan1976 同学的反馈，这条似乎FAA没有采纳？)
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7 |$ J7 `/ N$ p) i1 O2 a对于撤离中的混乱现象，建议如下：
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乘客安全带的解锁系统必须统一。安全带的两个锁头必须是金属的，必须能够以一个标准动作解锁* ?3 R' R. a* F$ n7 j" b
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放置救生衣的方式必须检讨，救生衣放置的位置必须保证拿出来的时候不受阻碍
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后记：关于一叶障目，不见泰山的故事本来想写UA的这架DC-8，后来发现空中浩劫刚拍成电视片就改成了现在这个。) ?% S; A2 F0 Q1 V% U% c8 f; A
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雷达卡
发表于 2013-3-19 02:09:13
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，这几乎是定律，毕竟实际情况比光靠想象和经验要复杂的多。。。这也没办法，几乎所以得应急处理到真格的时候都是手忙脚乱的，重要的还是结果。。。
被航校的人看到这个不合理建议估计得恨死我