TA的每日心情 | 奋斗 前天 23:02 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-3-18 14:57 编辑 b% Y7 h2 A7 x, s1 Q8 P$ t
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鉴于这架DC-9沉到了5000英尺深的海底,打捞残骸和黑盒子在当时的技术条件下属于不可能的任务;鉴于飞机最后确实是在燃油用尽的情况下双发停车,去捞那些个东西好像也没有必要。调查人员只要搞清楚为什么会弄到没油的地步就可以了。
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一般说来空中燃油耗尽就那么几个原因:起飞前没加够油;途中漏油了;油量表不准飞行员中途检查时又没发现;飞行员忘了监控剩余油量。
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& H9 G8 J/ t; F980航班在起飞以前加了28900磅燃油,比规定多了900磅,这个有肯尼迪机场的加油记录为证。更重要的是,这28900磅燃油理论上能保证飞行274分钟,DC-9从肯尼迪机场起飞是上午11:14,海面迫降是下午3:48。飞机从起飞到迫降之间是4小时34分钟 = 274分钟。所以不存在油没加满的可能。
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同理,飞行途中不可能漏油,漏油了还能飞足274分钟?机组在所有中途检查点报告的油量都和理论油量相符合,最后燃油耗尽的时间也和理论时间相符合,所以机组的计算没错,油量表的显示也没错。至于最后油量表读数在850磅到2000磅之间摆动 ---- 油量表的显示误差不是线性的,越靠近两头显示误差越大,当燃油只剩下最后一点时,飞机上升然后改平的姿态变化足以造成这样的显示误差了。* p; E6 J- _* i( D9 R$ h3 N. _# W
$ y n* S0 s, S' A. J所以只剩下最后一条,机组是怎么监控剩余燃油的?2 X" ]3 ]8 X; {
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当首次接到报告说圣马丁天气不好时,德维特机长准备前往圣胡安备降;但不久之后圣马丁塔台通报天气好转以后,机长又决心还是飞圣马丁。这时是下午2:51,DC-9已经在空中飞行了217分钟,已经超过了原定纽约到圣马丁全程206分钟的飞行时间。为什么会晚点那么多呢?因为前面碰到雷雨区又是绕飞又是减速穿越,再加上往圣胡安方向飞了一段。这时飞机的剩余油量是5800磅,预计到达圣马丁的时间是下午3:05,机长估计降落后还剩余油量4400磅。
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6 k- S$ n+ L/ q# N: h: L- f机长这个计算的前提假设是从21000英尺处下降到进近起始高度耗油800磅;最后的进近和降落过程耗油600磅。然而在下降过程中,由于天气的原因又需要绕飞,飞过圣马丁NDB导航台时已经是下午3:15,比预定降落时间还晚了10分钟;更糟糕的是这段航程大部分是在2500英尺高度飞的,所以实际耗油比机长预计的多了800磅。此时的剩余燃油只能保证飞机继续飞行33分钟。也就是说,如果第一次降落不成功,必须立刻转飞圣汤玛斯。! ~2 X/ R$ t0 @; d) p
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当DC-9第一次降落不成功时,飞机还能飞行29分钟。此时机长在困难的降落环境中丧失了对剩余油量的概念,错误地进行第二次和第三次降落尝试,这在低空又耗费了11分钟时间,而飞机在低空的耗油量总比在高空要高。2 X/ K/ Y6 a" L% T: N8 C
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根据调查人员的估算,此时飞机的剩余燃油大概是2200磅,理论上刚刚够飞到圣汤玛斯。然而理论计算是建立在无风的假设上的,在雷雨天里就算不考虑绕飞980航班也到不了圣汤玛斯了。再说,此时由于油量表的显示误差,机组已经完全不确定他们到底还有多少燃油了。
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然后机长又犯了三个错误,一是没有立刻宣布燃油紧急状态,以致圣胡安中心在不知情的情况下让980航班继续在低空等待避让其他航班;二是选择了慢速爬升,虽然慢速爬升在单位时间里耗油最少,但是快速爬升在单位距离里耗油最省。当务之急应该是以剩余燃油尽量多飞一段距离,让迫降地点更加靠近圣汤玛斯或圣克洛伊。- Q1 E; e. S ^& i
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第三个错误就是没有立刻通知客舱进行迫降准备,直到六分钟以后才通知乘务长。在对乘务长的指示过程中,机长既没有指出情况的紧迫性,又没有在明知广播系统故障的情况下约定紧急情况下的联络办法,使得乘务长误以为在降落以前机长一定还会再次通知自己。结果是十分钟的准备时间完全不够,而突如其来的迫降使客舱人员措手不及。1 R0 I" m9 T# x) |2 y
7 W- `$ a* X5 C- x' U0 J# G. E# K! p1 J调查组认为机长两次犯了一叶障目,不见泰山的错误。先是一门心思想着在恶劣天气下如何在难飞的圣马丁机场降落,丧失了对剩余燃油的情景意识;然后是一门心思想着在波涛汹涌的海面迫降,忽略了客舱的准备工作。
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) Q! o1 @& r* a4 L9 }. GNTSB的报告最后提出如下建议:
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4 L! i0 j& c5 A( m( w! I在迫降检查单里加进一条“警告乘客”
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8 N/ ^4 i6 ]' _3 ?" v' ^当飞机上的广播系统有故障时,不论故障发生在驾驶舱还是客舱广播系统,不得签派 (不过按照@xlan1976 同学的反馈,这条似乎FAA没有采纳?)
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# F0 O5 C' @ p1 ~( }对于撤离中的混乱现象,建议如下:
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乘客安全带的解锁系统必须统一。安全带的两个锁头必须是金属的,必须能够以一个标准动作解锁
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; G' ?8 p8 O& l5 T: |4 C. U# n放置救生衣的方式必须检讨,救生衣放置的位置必须保证拿出来的时候不受阻碍
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$ K- [- P2 z# C ]! R后记:关于一叶障目,不见泰山的故事本来想写UA的这架DC-8,后来发现空中浩劫刚拍成电视片就改成了现在这个。( @. y8 v2 `# b6 i( K
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