TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 $ B0 y( a6 o! D$ Q: X" Z/ V4 ]
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 * ?' C' t3 A2 i2 ^9 u
@晨枫 自动化的迷思
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5 G) P9 `2 h3 L1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。" w7 V3 y% E l$ M1 ^% ]
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。5 U& o5 ?8 i2 q% ^7 {" B
" `7 N" S4 L& X- b$ [" e: R" d晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。7 Q) n. Y5 N# [6 e
/ C5 q6 q1 W: n% ~这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。/ w% a8 y5 U; e& v0 z- N% E
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 A7 i* x9 S9 K
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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4 T0 J7 w( a0 K# m. s机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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3 P/ U; a/ I+ y- o7 s- C6 x7 e日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) o) ~8 d: \( N. j; k' {
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9 U2 U3 r) D2 I ?- L7 e华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& k9 p5 k# J% V
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。 {1 x/ M5 d! O
3 ]: t, u7 V# ^, ]. H7 c机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& V5 J1 b% o7 w4 u5 h( f; _
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”+ V2 c! e/ z* O: m
+ n( S' q; n, `8 N2 [1 q8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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- D$ g5 w. v8 P- d3 o$ p8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# I* k3 Q' ?4 ]0 D9 }/ h7 v9 Y
j& n/ i, L1 P, T \; g鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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3 V8 w# Q; N6 \2 m# ]& H2 @8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”; \' o7 |- t+ X- s' k+ z( A4 D
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?” Y# K) ], k0 d ~. u
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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5 F* N: W$ q) D k$ a, q4 X6 c- n接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。3 y" j, ~# m: i" Y1 N4 p
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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# @ g8 W6 ~+ V* g8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”% G9 y2 [6 d# _, ^
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副驾驶随即解除了自动驾驶。5 d9 u9 [" \+ h# s) B( v
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”8 X4 s" r% c3 ]/ [( Z
$ X; d. }5 G. `, v) V8 _8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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& P* W8 I! c4 S% E* h复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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6 i- u& j2 n; q( \5 I8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”0 w& F" I- _! w3 X' [, d
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。# S/ E: `4 w0 j' b3 C! A1 c
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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- {# q' s$ s& O4 S2 _8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”$ U; \. K: O2 _
, s n9 B6 F5 w$ x n& V1 x8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。/ s( s) u h) T" d5 A9 ^
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 o6 r4 q* L" R* a0 }
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”0 J2 _# z$ ^$ x
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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/ G. k5 e( K* E8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 ]; k: D- N0 F3 J0 a
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”! P0 J' C3 F& u; Z
! Z- x! d. c3 H' j e3 J4 f/ v7 C: O! s8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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, p1 d X$ P2 ]# f! G& \, ~! K4 R副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。2 \( y( d' \0 [" v3 W
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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' f# n2 _& T' n/ j4 @5 o# j8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” O* Y# n6 B" }3 B# N$ a' N
# I* Z4 R/ }2 \: m副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”) }) h- D: ^! _' d, l4 D
副驾驶:“是!”
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6 [7 A$ J4 m2 s$ |9 f8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! s Z$ c4 }9 K4 z5 W5 K
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。( p7 r0 f8 A1 i" O- S# H/ N
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 s; ]' \; E5 o9 E! [
: g3 O6 _( y i# w7 y" R8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 ]4 k0 Z2 ]; ^* o* t% x' r- V8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”: p0 ?* Y- H0 B
2 {, q$ O0 j# S飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, Y' S, T1 K# w' H7 C
; K* y% W6 j' ?' G, K8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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# k; L0 P; R* N {$ {0 j# z8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 Y/ h! l) @/ L; l- x: G
/ G, D' N7 C0 g$ S: X& |机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。2 O$ ~, W* P2 l' Z% y! ?5 Z) j0 x
: j% i3 t* Q2 x: q% X! F( c8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”3 H9 T' P& c; u6 R- Y- C
5 j* ~7 r' c3 y; S6 V8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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6 C; c1 |. G% T& k+ w* A S随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。6 P, L; @% X" d; o+ y/ b1 X
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”) T) C$ a5 n2 u/ t/ w/ z6 t" |2 m7 U
$ A& _7 ]( m- t飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. q! p, g* r2 e- m. G8 ]) R+ T x
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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6 ?3 a* c# v. [; v8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”& t3 X% G) ~3 v7 h) h# l
+ b+ b) x$ S/ B/ B8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。4 G! q& D1 ~4 n0 b. `% I; J- H: r2 A
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” |. k! B% d( C; X$ p( p- G5 o
5 Y- W% a" q2 l& M! J: E0 @6 a8:15:23 总警告2 J7 _( q+ s+ r& V) P/ F
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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: l$ {; Z9 I& |. l8:15:28 第二声总警告/ v& ?! b5 t3 ?3 l8 L* Z
9 w% i' R) J# w8 Y) P. I3 ], B9 E8:15:31 第三声总警告
! N. w( G T3 s8 n' |3 m9 h A 副驾驶:“设定,设定...往下推!”9 y, I" H; k1 B. u
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0 S0 g" k k- h 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 e0 |: z8 d/ B8 }+ k; N' D d
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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! M! @) V6 |% x* q9 _0 d8:15:40 失速警告 J. t* E) b2 N) \
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副驾驶:“动力!”$ l% D% e# ^) n& t$ j5 o
机长:“完了,完了!”
9 Y, z8 E, L6 Y 副驾驶:“动力!”. }: z& h! ^) y) {5 \
机长:“啊----”
0 C& Y1 b4 E3 [! p7 M* C4 | 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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