TA的每日心情 | 奋斗 5 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 $ x# N4 m& Q1 a
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
* Z2 x6 g/ E* w0 B: V& h@晨枫 自动化的迷思! ~( D2 f9 ^8 Q8 [" T# f
6 C4 x- R+ f" C! x: k; R1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。9 E0 @5 J; ~+ d5 F1 l/ b
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。# t( P% t5 }1 g) J
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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6 R: l4 z. k/ A随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。& i8 w( |7 q( s. x/ h& s% x& ~
6 q4 C2 L5 ^$ ]. u机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 w8 k$ p! }' j
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- }2 {2 Q I& s华航140坠机示意图
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7 h( Y5 O: d7 ~6 i T# H根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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5 K& M2 A- _; {5 ^3 [$ `. W机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 B5 _# e' x; E \0 B
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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7 ^1 q/ M$ H$ I+ e/ ~( B+ z8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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# ~: F+ x, Y3 U6 l4 V8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' _9 n% K8 a) k6 T- b; _
2 Q2 i' {# n8 t+ E8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。5 l" S( [8 V. A% A
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”1 R" y2 `- y! D1 M
, j) S# N% x" A# a5 y& D8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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1 U" g" w8 M; H8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”0 V' v2 p8 Z+ |9 i& }1 E$ x
+ B* Z8 X8 J; T, k4 u8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”# C" S: `* z9 q& Q
* ~. k! K& W6 ^! w7 R接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 w% r6 t( V% M' d1 W; i! m
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”$ L5 M0 {6 Y( |9 f+ R
3 s8 \) @: _2 C2 ?) b% e; v7 n8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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; l6 T6 y' \* b- C' K: N5 v" @副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”! ]& c! s1 V# `4 o7 E# K
1 D" G+ _ P& x5 w复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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0 @" I1 z( V0 O# t' v% l- Y! Y8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”1 p" \2 `/ M9 s$ w; T" ?: z
3 I' @% r' W- f/ k7 y2 U8 f; ?8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ _9 k x; g B
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。( i9 c- |! E9 X; ?" @
) y8 N5 B% f0 \8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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) g1 e" @3 ~8 n) Y# S8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”4 e( a- R0 C/ @: d
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。' M7 H# [' m# f' `) o$ ~) ~
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。” R! C3 z8 q, }. L2 c
- p9 ~, J* \" Z: K% x" x8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 c/ H8 d: y3 c4 p- h0 x6 V) X
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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6 {; G$ z% Y3 Y7 ~. i8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”) S: f b+ T& Q7 d6 W" o
6 a! H: i5 w/ G8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”# m& P: I) | N, f8 ~$ w; o7 }
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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! t5 b M+ w9 N/ b7 L5 n8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ l7 f. J' S) g0 l% ?
) f l* f& j" { B5 Q4 W8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”6 r% O/ F8 X$ W3 P$ K2 ~5 r
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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6 D; Q' m, E% b& q( Q6 W: \8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& R0 s( A! c4 S. M 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。; ?. l; e7 O! g/ X7 Q: C+ O
5 n3 w+ {0 B, G! D: c8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”2 @4 |% s3 I3 ?) i; _' ?$ o. D# p! ~5 y
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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* A# z$ @$ y4 H& z) h飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。* Z" I3 M& |' z9 A" q9 k' }& t! g
* [* x! ?( r8 U' h2 D' t: z8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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0 Z7 Z6 j1 X. t1 g6 P" ^/ E6 A8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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" L! p! i& H) z$ W7 @- D机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( k( J k% o( |& {' P1 g8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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# @7 G3 F3 \, _4 }; E8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: J2 y2 g/ A' e7 M8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”- A) D0 r" ]. t+ l+ _7 p) O% z
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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2 r9 H9 T# G# Z0 Y W% W( t8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”( m# g) J% M: L0 v3 N m
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。' p. Z* `2 O1 B8 x$ K
' f* O: B- v- C: v: K8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”) G9 U e# B' T
w% v1 W/ o+ ~( Y$ H8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: k0 U: d" ]0 w1 k. ^, L2 g& w
; ?! g. h0 _+ Z8 ~+ [6 `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”; b1 ^# d! d" ^5 A+ @
+ d) h/ x) S6 m/ N T* w6 B' |8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。6 r2 E+ Z, R7 q& R; `5 d0 P
8 Q A& G/ G h8 {+ D! g8:15:28 第二声总警告* l+ t8 V2 V6 e, k" N
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8:15:31 第三声总警告
: J- y! Z& e& y: G3 |- k: x9 F0 z5 X* p 副驾驶:“设定,设定...往下推!”6 ]+ I5 H K0 J2 h
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”7 G2 R6 a( V0 i3 @2 c; t1 X
副驾驶:“动力!”; U! f" d6 W/ o3 k2 Z
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆( V. Y; t: P5 v, `: u' y
% O0 v) d1 N9 I: \: o5 h8 M8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
* T/ m4 g( Z/ W! }0 o* m. Z' f/ k 机长:“啊----”
( s/ W; f `& i9 ?7 L H( A3 h: w 副驾驶:“动力!动力!”
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1 ^! X2 i* i( A+ M: f& y8:15:40 失速警告
5 z; d* [7 T& A0 }$ N' e' P% U 机长:“啊----”; q9 U+ r p+ w( y7 h* M
副驾驶:“动力!”
# y# ^. S0 h, k2 T 机长:“完了,完了!”
1 ~; y( f6 r, B. W' |" \1 f* {) E: g* d 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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& K; T; d1 [' _7 `/ W$ I飞机撞击地面,录音结束。. i' J/ a3 U% l1 t
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