TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! W% |7 h6 v3 E9 H由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 . {& Y& b2 r% X7 o8 G
@晨枫 自动化的迷思; p7 x9 Y0 ?) m' R; u& `: ?; G4 u! O
9 _/ s( d! \% a8 k# u% k; ^1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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+ q# k+ s \% F$ R3 w晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。2 f8 j$ u6 p: A
6 }) R$ j: `7 _: ~7 x; U7 R( U0 J2 `这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。& E- ~" | t/ ` Z- U" q
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。2 R r/ ]/ [. T
7 b/ w9 h [' z随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。# N6 a! c) G8 b7 v' L
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。3 x( F1 K2 H N1 t) S+ y3 ~. x/ V8 q- ` _
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! W9 e" Z' r, _ F+ ~% E华航140坠机示意图
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5 Y) |/ H5 a. ?" H: l" A根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。 L( @$ A, k: O, b* v, X
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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: A" [' L7 G1 @/ x! Q( T机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”4 p# ~7 e, z& Y. I7 C* k7 U
) t4 x" m- n" S, H! ]几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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4 E' _7 y% H7 v8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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( `5 C1 X" l% ]- I% T8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”- H# {" E* z! s
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 y' o, l( O0 M2 G$ q
+ K1 K# w5 [% x7 Q% y# c. p8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”7 Z4 M7 x8 f, m* w4 `" g. ~
, X, b# F! e: a8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?” _5 b% I/ J( l* @' r
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”7 e7 S9 B8 q( O! d& V' v$ U B
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 d' V. B) r O6 G
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 V" F( E- \! P$ D3 Q9 s
, x9 Q! n k2 ]) J8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”, B* l# V( ~; e0 {: i) t+ Q4 ^
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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, G7 p" x0 x( i3 E: J/ r) P% p; ?: G复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。' x4 o# R- |' Q" _1 r# \; M
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”3 s6 ~$ Z1 X4 f7 \( Q
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。( ^$ r( m% G5 U8 k2 `1 P
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 s& b4 ^( c$ F: P% }* w/ @8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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" }' I/ [0 J9 z& P, _8 W8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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! m6 [& O" i- ` |8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 \7 k$ g7 B% g1 S4 x ]% N
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”+ ]* H& A7 X! @* [& ~9 ]
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”6 c' V, o w( |) U
; K4 v0 }' b* w; @# z8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" x5 L5 @& H( `) y# p8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!” s8 V1 g+ ~) V3 D
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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3 R1 B+ K# _, `+ h) l* i/ K3 w副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。% j/ ~& y3 m8 A0 y: n4 h' J+ |% X
5 W! _. e* |% U8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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3 f& n9 m+ e( ]: f6 |8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”5 P& e+ e* Y6 a5 v$ z! u% l
$ z% y. e6 `7 s O, i8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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! \0 @7 g* D) Z' `副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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( Y0 h& ~0 @5 I6 i8 a; i8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
) A% i$ `2 ]/ R' Z; T0 C$ N6 e2 ? 副驾驶:“是!”( w$ M: ~, ]: F# ~
1 a1 D+ ^$ c0 q I+ B* ^. [+ K! B8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”) |1 g! \& _9 X
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# O/ y+ [' g$ H% [5 X* A$ Q
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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# Y) t- f' o9 U; J% C# t8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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' c6 E' t: Q& ~- A2 N7 O7 H8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”; }" M9 z7 Z% S/ W8 J. z6 B' p0 G
' l( z3 ` ]4 A) \* r2 B- S# G机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。6 l% c2 m+ C4 y8 B. O2 M
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”0 \" T8 W# D* T& V7 h8 ~/ h2 m
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”+ e; E3 P. C: H1 R# Y1 [& B
/ f: ]8 s2 {) K' u2 ^8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”2 r& h+ I1 S. j. G
# D& _ M) N& y+ @随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* j- p z8 M/ z& \
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”& k$ {$ j. V$ V2 r
& i( M. l( G; H) ]$ B9 E飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。) b8 E& J* e% x- o2 U3 {6 d
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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/ g( `) V3 y3 Z5 {# @. o; B8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”3 x0 q! Y. h7 d2 A" ]
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。* h. c9 Q9 X0 P9 F" ?$ d
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”* c9 \* P! a) g9 j( |
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。- P, F' F" Y" L! M8 k' Y4 F! r
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8:15:28 第二声总警告( r* b4 m2 I1 m# P, \. g
0 W, @$ Y4 n, t z/ Z8:15:31 第三声总警告
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0 A& X6 o* e( F6 ?( I8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
, J9 n: p/ M. o7 A, ~ 副驾驶:“动力!”
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! R& t2 ^+ h! F8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆. j& v) H& R+ M4 R5 o3 o+ q
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”3 U x, Q& J+ Z4 w5 k! A4 D
机长:“啊----”; {2 C: k! K9 g+ ?
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告5 j1 G+ q& O9 Q% E4 g+ n
机长:“啊----”) L5 j7 D e+ T" Q# z
副驾驶:“动力!”; i% V" v( e( F% }! a2 s
机长:“完了,完了!”* m1 ~0 W* b4 I7 o. q# S% `" Z
副驾驶:“动力!”1 i* A4 v! R& V: S; I# e3 F( M3 r
机长:“啊----”, q2 J0 N. ?6 ?. M4 K+ U/ c
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。* u( D2 k# N6 S5 N
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