TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
% M+ I, w! Y V由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 + f9 x* z0 z3 E5 M
@晨枫 自动化的迷思
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& Q' x- e6 u* @ Y+ c8 W' y z1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。) J) W6 l7 O/ l% A( x2 I0 o* j
8 n5 [5 q+ V; a7 T6 H* }, i/ q当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ w# Y$ r" O: E3 }0 `
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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& v8 L: Y% J9 p6 T$ O大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ e' S; S& h0 Y9 E1 @; v& A- y
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% u( f1 X: z; z5 g% i; u" b
' k5 o t0 i( {! J! E \机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) k8 O1 r: i- K: X3 G8 I& C, Q
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* i2 e+ M J# H
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; w& ~+ ?+ Q! b4 }/ l$ k华航140坠机示意图
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! k. m8 z$ K% `/ I$ E3 @根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。+ [2 W" c, n5 O
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”, x8 N8 [3 r0 b
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。) b: y- P: J1 K. N
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”5 h9 J" V( m7 [
" ?2 a& R z9 z# n0 a0 `# j6 L8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”: ]9 U; B+ k+ t7 E: u7 m+ }
- ]% B- c: c5 ~ l ~8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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4 M% z, g. U6 C! K7 B! @8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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1 z; b/ ~( z8 V0 ?4 x( u4 Z5 r鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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4 R) A% j5 Q4 i- P7 n; X3 e8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”, R& x: ^: R' M! P4 u
9 n \4 K" m/ p/ a4 |% |3 F `" i+ M8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”4 S$ q/ s! n5 U9 Q; q) d8 r2 a
3 \/ U; G5 j' o) X X8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。( X; O. Z0 K' W8 F! Q
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) F4 y4 D: x& n& t1 _
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”/ l5 e" N0 {1 ^5 Y
2 @; z6 X, B+ K( f& C+ v. s8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!” ~0 O: f) L. G
/ y9 Y7 U1 [1 A. o8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”, b$ V1 i W( g) D
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。, G: Z" Y2 E0 Z+ [+ l/ w/ n1 b
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”7 S- M7 s' J# M! @7 E* s, p
8 J ^& x) B9 Z: W& J* H d8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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5 \4 U8 f3 y, R$ c8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, K( Y7 P+ J/ b- k
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。- f4 c [5 M* p. W, n G
3 U; }6 o7 C' Q: p1 i$ J1 G6 D% z+ _8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”, B+ U- W3 \* @, T- h
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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2 K$ I3 ?+ N+ B8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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1 O3 [# t+ M. H4 B& @7 N" _8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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& \. F, s# s8 X& w8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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# ^% V& b: r. R/ y8 g8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”" N4 }$ f3 n! Y
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' j. L0 o' Y, {3 ~- }
* N2 K- [( F9 a7 x1 B8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”0 w6 Q. H6 {; J6 d" p
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”& M& Q% @* i. f' x9 m! v! f
: \5 _! [! O e' I) @* H8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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2 m, N# v5 K7 d4 B, g! S. ]# q% v副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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. u1 }* m4 V L2 P4 V+ J8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
3 N6 p2 U6 H. g0 P; Q: O 副驾驶:“是!”
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2 b2 t6 o1 B+ f' L8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”3 r7 d- G: M8 {
' Z3 t6 r" q2 m% v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8 A# \! R, r0 q0 K$ J* s# f8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# V/ D$ o8 V$ T8 H( } f* b
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”) }. @& v# K1 s8 W& X' b
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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; w# j" x% M6 D) V飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。9 v( q: A% `" y6 ?( u0 t
0 j1 ~2 f1 g6 j+ m G2 N2 J* o8 c7 @2 Y8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”$ L1 m0 ~% u6 m, g0 P4 l5 W3 ?
* d2 I: T8 q# W' D8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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/ j# m& T3 ~7 u机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。: \! v! T4 H8 `( T# r) }, w0 I' B
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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* \8 ?& T, t* {5 C8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! E5 W7 i: W/ o$ ?# F( v7 O
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。! ^, v. F+ b- D$ c1 k
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” Q/ v) i: O4 @% A$ f x5 _
4 Q* J3 |, V# t7 R飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ I( O4 n3 i% z- L9 f* Y
. ^, c6 \3 ~* O$ W8 \- g; y8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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; k, }, b6 {) K8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”8 Z: ^* N8 F7 Z; s" u: Z- R' R( j) b
Y2 U! q2 ?5 n8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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. N$ k2 V7 R: i4 @8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 }* R% `1 ^6 j2 s2 x
) F1 ]' W1 L7 H( U8 y: o8:15:28 第二声总警告4 |7 r% S/ j, o
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8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
: A$ d6 P: F# g9 Q3 O 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”- k. E% w( j. u& T, D' w
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告$ }( P/ L7 G9 y7 h( N" } x5 I
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”& h8 `$ X* Y |: h7 P- p
副驾驶:“动力!”
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. y+ }/ r4 B* j4 s. i1 } 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。$ D8 I- r, s& b. u
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