TA的每日心情 | 奋斗 昨天 03:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - v- H3 t7 R p7 x! z7 y
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ) E5 C3 Y% ]1 @4 K4 A3 B0 I
@晨枫 自动化的迷思+ h5 J& {4 b* _* P, [, z. Z
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。# y1 V& c9 D/ {, `' r
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& p2 ~ y7 i, O; }
" Z" A; y, a: {3 _6 b4 Y这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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" G7 |6 C! |# m3 n& B1 v大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。7 [% G( v) d) g; x
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。+ s/ U/ q$ C7 Q6 A' P6 H* s) v0 r3 C
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。0 `( J: y$ v, z- l8 G$ B3 n
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3 s/ D3 O( ]2 l% A5 c) L# A华航140坠机示意图& \& o. T% q3 Q) Q* I, v- ?
* j2 p; K9 @0 M: a0 O, K( u2 T根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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! ~1 U; z+ N2 p6 [3 B& |在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。! }5 [. [5 v0 G
: g P! Z3 N# o( o机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”# s% ]; Z% W7 E4 o- w3 b, R; P( ^
' x0 B2 W1 @6 n8 e+ @8 P" P几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& Q( j* W4 |4 d$ d5 S
8 B/ p" c! o. E2 q% Q+ V0 b) } I2 A) P8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”+ }, d1 ^ k. m# {& y* l
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”% p1 w/ c* s+ q7 W8 M, `
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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+ S7 I# f' i7 g" H! ~, F3 s8 N鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”% b4 F( [8 {" e8 y& Y
* V# x. W# @' {- g) u' o8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”, @ R1 J0 X8 J: ?3 l+ I% O
f1 C) c$ {# W3 ]! Q/ f2 x8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。8 r0 D6 _2 ^9 y7 _; k' n; t
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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' Z! d# K+ [. N" v- P8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”0 Y6 r1 s* u( C3 D) Z
( A Z+ W9 M$ X9 ^7 v, h8 {9 r8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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1 n6 ^+ o7 D* R1 t1 M& h/ Z U8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”1 W8 V9 R/ _- P% W- z
% s& _7 g* @. Q- C2 S副驾驶随即解除了自动驾驶。: ?( J: K/ J/ d6 l
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”- h, r, z/ ^3 _$ {5 D2 O
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ P+ U" F5 c% Y1 K+ K) ?5 q
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”7 `/ I! f/ v5 s: w( ~. P
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, i7 h9 b! o: R: \' g6 N
. Y1 r( u' O4 j5 o8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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% v0 L0 d$ _; h( B( E1 u8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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% G& t2 e$ j6 v$ K8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。: R) f( v+ k9 P. ` S* a8 w
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 H- v' A) R0 |) i' Q
+ X% A0 f) t( F9 }) F$ x% p8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”) x4 Q. x) [- w6 u% ?; ?% c
; l9 y( p" M/ S- X4 x* P8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 U5 r0 r u) p3 D, j7 T( c J: f- n
9 r1 S) W/ y. t6 x4 W8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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. l4 ~+ f3 U" }5 o8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”$ i. K1 v. l9 G6 \4 O0 P
7 y( U8 H5 L7 ?6 K& h8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”- [0 P! d- a* N; [, i# u# F' ~# e
. d0 G4 I1 G1 Y0 N, n- j副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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% Z8 n5 a3 q% S6 @% L$ _$ N此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”; L V4 T, ?: V7 I, Z
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。. O8 A- r7 w4 j4 R0 }! @
9 r3 ^! N) v$ @8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”4 i: p6 ?. B1 t: |
# J7 O6 O& T" o; k0 a$ ]1 b. d: l- w副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。' ^3 x. v! s) m
: e: X! ]/ g: d5 t, N& X8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”, {- n" k% B! W0 M% T- M A( s$ X
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”; Z( T# F5 m7 N1 d& g
. q: |3 Y4 I/ D7 U% P9 ~8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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9 q# J( ~5 h$ {- |飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, p' f9 P- K. E, `2 `
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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3 K& p) c7 y% j) h8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”8 [/ `4 _8 h; U& G! A3 V
, T7 P! Z7 d' p( E$ b4 u$ a机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ b) K9 X i) S3 G0 D+ G
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; x8 h. I, s; c) P
, I3 x) M# d; E6 i* }0 l8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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+ ?; Y+ d. B7 x; x; ]% O \/ d8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' v5 n2 N5 Y# @* A* q( d$ N
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" Y( W& J0 W5 t4 R
5 Y! T# ^, H N2 X0 G5 N8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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( j5 R) Y6 x3 F+ j* L飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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* p& ~+ q0 R3 g! \) l2 s6 \8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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! ~- q; \$ s5 O8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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h& _ s- \# r8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% ^& n% {4 R6 i3 }6 e
, p4 k# f1 C+ R8 e. S' I) r; x8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”, o9 @+ _# d/ t+ V4 P
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8:15:23 总警告9 K+ U4 R; A9 a& i2 E: p8 f
4 h5 {: w6 C0 H! _' ^, q6 W8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; z) F4 C- h+ |) J, N8 Y$ p* c& V7 S
2 G3 T: [9 e3 h& R# r) L5 _8:15:28 第二声总警告- r$ _8 c7 n3 F! r; ~
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8:15:31 第三声总警告
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4 O5 T5 m3 ]# c6 g& U6 ]8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" n0 P* X+ }" ^% z% {
副驾驶:“动力!”
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2 w$ J' o7 k9 ~, d8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# S' o" U" Z! z
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”) F3 K% T8 x9 w8 E% g6 ~
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8:15:40 失速警告" a9 d3 `" D; J* s2 N1 l
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”$ x% i$ \, H2 q: \1 h
副驾驶:“动力!”- o0 K0 n6 l! J. _. o
机长:“啊----”
4 g5 X; P! H0 S5 R7 C' Q d, g 副驾驶:“动力!动力!”8 d2 ~) `( \: `: @
* o4 m m7 Y. B& ~飞机撞击地面,录音结束。' F9 T, Y# M6 B0 ^* T
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