TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ! N- R" S3 g1 L; ~2 _9 ~
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
. S/ G0 m" O* K9 R ~$ b: K@晨枫 自动化的迷思- R5 l x2 g) B, A6 ]' Q
2 @. g! w5 D+ h2 [/ R! H" F1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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2 p- H, e, d$ o& ~8 N! I( I6 L% ^当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。5 ?% Y2 K8 \1 |3 J4 i( J1 k2 I
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。: t- p! \$ }- Y
: e9 z) x5 w' h7 f3 f; g5 v0 n大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。0 O5 R' S; D/ K* j% d8 N; O
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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" a: t/ W8 L6 A+ _, o日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图, _( E# }! B: ]# U
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 r/ N) u" t0 I `. X
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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" N3 I" J8 N0 {& J- `机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 i8 h' `* b) P1 E
/ i. A) D9 x# u, i7 {几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 Y9 F( e! W, V$ N+ E7 q" _
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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, N3 `. `# `2 t7 Z% u8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 B- B. w+ @) g% G6 v
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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! E1 g1 d6 w" V2 E# Y2 K- r- s: B8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”8 u5 b t$ k6 m4 e6 w$ ]& {. A
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”' w* \" |6 W1 {; [
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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6 p2 `+ l' f) x) d: ^7 \8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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5 H! \- W/ V; _! {6 |8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. y6 K- k1 K8 e8 V8 l
2 t) `0 B/ \/ X/ Y Z8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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0 w7 Y' x' T( E4 d% Q+ [副驾驶随即解除了自动驾驶。
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. {7 c" d; E7 C8 z8:11:45 机长:“截获下滑道!”" F; o8 T- \1 C% ]
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 V; s- C P) A8 e# b4 i" [# ~
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。5 o0 J2 u% {5 e( I! G
; U8 Q5 r5 L* H& Q a% k/ ^8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”9 X! `% o+ L# l6 f% s/ E
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”9 h3 V( _ H# f: `3 a' D( v$ E
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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+ C+ Z Q$ k% ~( x, \6 E8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; f2 i* \+ V. `5 r, m
$ F' S9 k. w, Z3 T0 Z6 X8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。; j# b6 I9 X8 |- | q9 k/ V
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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& ^9 M* ]* H: r9 d" d8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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1 G: p/ R2 u( G/ M8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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6 D& h+ Y6 V: {/ C# r; z5 t6 w8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”4 X# _2 ^+ r0 |3 ?9 N
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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6 J$ c3 j$ M% V9 N. y: t此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 l- T! g4 I' s( x0 S0 D: D
5 Q, D: S2 B& m5 \! `/ e9 `8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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9 a3 \* p8 R* V! B9 k8 Y! a8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”- m1 g0 h3 r {+ a- h4 Q1 u
( U% V! C% w% {; |; v$ D* g8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。9 E0 v& n7 t: ]5 V
C# Z8 }( y( Q3 r$ U! m1 E, ^ b8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
8 R+ Q- N1 F% q( J' {9 \7 ? 副驾驶:“是!”
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& X2 r2 r7 q! [& v" \" @1 Y F8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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( k4 l8 w& o/ {* e2 l副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: f2 _% {* y# v4 A1 D
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”* c; b8 E, a! p# t. \1 M7 I6 V
. q. A* ?/ P! f- y. s) d" F1 E8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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( ?, j' s5 r, e- S* I. L飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。" j! ?$ v0 D0 C. N
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”# i/ A' h- @& D" N- T
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 r5 w+ n" o" v
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ \, I3 \9 T$ O2 l/ Y
, _- X4 i8 ~; @& b+ S4 q8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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' f) }+ F% l) X# S# L; n8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 I' W3 ]' `" a, t* [" G) \
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”5 s. a" U |0 K. ]
# I' C$ `# b7 U" v3 u随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。8 a8 F2 H& M8 h" M" e
0 X8 e$ A* Y: M& W, B, L8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?” E, b- o' l9 l6 I
4 X# i5 l' O# e飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。1 X4 S2 M6 o3 v* X2 H9 V
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。- _5 ]; ]. h; A6 k+ O) e
+ y$ |! p+ s* ^9 Q. [8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 u& w8 o b3 _) v
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8:15:23 总警告
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* N$ B7 `" H2 `# ~9 D9 J- V8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。& d r- [+ p, G( ^9 V
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告7 w( G4 k1 y7 N# c
副驾驶:“设定,设定...往下推!”/ y. b' L5 q7 Z1 w& s9 L, `
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”( E. m2 L& c2 M! O1 Z z3 h% S
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆; n9 W: c5 s2 p- ?( X {
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”" D6 y2 r% F* R: ^
机长:“啊----”0 S! \4 Q- v( K' F/ ?6 d7 o
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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机长:“完了,完了!”6 y2 X/ M' u# b' R0 t) U4 j
副驾驶:“动力!”+ K( Q! |4 j7 X% g6 ^5 R& C& v& O
机长:“啊----”
( B0 |+ L4 b" [( B8 F3 Y' x 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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