TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-4-10 19:24 编辑 9 ?' u) O% Y5 f9 t8 \) S
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: V% {+ }. X* G2 o e在712航班的飞行航道下面陆陆续续地发现了2号发动机第5级低压压气机叶片的碎片，检查结果 -- 金属疲劳。发动机起火的原因是没有疑问了。
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: Q9 ^+ D( [% `' C/ ?- Y! s在没有烧毁的驾驶舱里发现这架波音707的四个发动机灭火手柄没有一个被拉动过，机械师工作台上的燃油管路关闭阀门也是开着的。
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$ G$ y, Q: C9 [波音707的发动机灭火系统是这样的：四个灭火手柄对应四个发动机，当某一个发动机起火后，驾驶舱内的发动机火警警铃会响，相对应的灭火手柄红灯亮起。此时提拉灭火手柄，通向起火发动机的燃油管道阀门关闭，切断对起火发动机的供油；同时切断起火发动机驱动的液压泵的液压油供应；然后启动起火发动机的两个灭火瓶。如果这时火还没有扑灭，可以打开灭火剂传送开关，从相邻发动机的两个灭火瓶里调配灭火剂再喷一次。
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) G! n* s, d& p/ U4 z9 q4 k& j) @如果没有提拉灭火手柄，燃油泵继续以每分钟225升的速度向发动机供油，真是火上浇油了。当发动机脱离飞机坠下后，由于液压油没有切断，液压油会在短时间内从管道破损处漏走，造成液压系统失去压力。
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, ]* x j1 X" t: s8 ~. ~2 U四个经验丰富的机组加一个检查机长，竟然没有拉灭火手柄！！！ 7 y5 U$ a4 o( m+ p$ I6 G
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BOAC的飞行人员每年都要操练发动机失效程序和发动机火警程序，对这两套程序应该说早已烂熟于胸，为什么真到出事的时候会漏了这么关键的一步呢？
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调查人员仔细检查了BOAC这两套程序到底是怎么规定的：: W* p5 `' I9 x! w+ c" ]
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当时的发动机失效程序和发动机火警程序都分两部分，第一部分全凭记忆执行，第二部分有检查单。凭记忆执行的第一部分，火警比失效就多出两步：拉灭火手柄，关闭火警警铃。% } s: k6 B) a3 T" m5 u# |
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一开始机组并不知道发动机起火，警铃也还没响，泰勒机长给的命令是发动机失效程序。正当机械师希克斯执行到一半的时候，起落架警报响了，于是第一反应是先关了那警报再说。% n/ n! i: w5 a( c, Y
) j4 M5 @2 X: w' j- s) U$ W2 C% Q+ S这时第一个阴错阳差发生了，检查机长莫斯先一步替他关了。希克斯脑袋就此短路，误把边上的发动机火警警铃给关了。如果他没有这下误操作，几秒钟之后莫斯发现火情的时候火警一定会响，下面就不会错了。0 x8 V! x3 {% @! z
# A1 L1 Z8 V' Y) q4 j& @: I5 h7 j然后希克斯又从短路中恢复过来了，索性短路到底把灭火手柄一拉也就万事大吉，可他在最后一秒钟明白过来这不是火警程序，没有拉。
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然后莫斯发现了火情，泰勒机长下达了火警程序的命令。由于警铃早已被关闭，驾驶舱内没有警报声，于是希克斯又短路了，没有警报说明警报早被我关了，警报被我关了说明灭火手柄已经拉了。好，现在拿检查单执行第二部分。
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, i: W0 y; m: c. m6 q$ R1 ]此时应该帮助希克斯核实的副驾驶科克兰在哪里？不是被莫斯和泰勒命令去叫五月天了吗？等到叫完回来，第一部分已经做完，拿检查单准备读给希克斯听第二部分的时候，后者已经把第二部分的项目也独立完成了。
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4 p7 O, ^! p3 F) h7 d) d. E" C1 m如果科克兰当时能拿第二部分的检查单核对一遍会不会发现错误？答案是不会，因为第二部分的检查单上根本就没有确认灭火手柄已经被提拉这一条。
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在此之后有没有可能发现？泰勒的工作负担最重，又要掌控全局，又要操纵飞机返回机场，中间还来个换跑道，是不会没事干去怀疑自己的机械师和副驾驶漏掉了一步的。莫斯一直在看窗外的火情，又要帮泰勒在下降过程中监控情况，注意力根本不在那里。科克兰和希克斯坐的位置使他们很难发现，因为那灭火手柄提拉的方向的朝向这两个人的，行程只有25毫米，坐得那么远很难判断距离上25毫米的区别。二副呢？检查机长一来坐了他的位置，他就被打发到客舱去了。( [' ?. M, B2 b4 f H% T! h
7 c: x+ a+ B% b0 ?再说这些人都犯了同一个思维定势：没有火警警铃说明程序都做对了，对灭火手柄上那个红灯视而不见。等到发动机脱离机身坠下，红灯熄灭，就再也没有发现的可能了。+ ~! M+ R" _& s; g. E
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几分钟里一边飞一边往火上浇油，能活着回到地面，真是万幸。着陆以后停下来还没把油路切断，不过这已经无所谓了，左翼油箱一爆炸，供油阀门关不关都一样。要不是客舱服务员超水平发挥，绝对不是死五个人的结果。' {5 \3 s3 a4 R$ j. A+ S
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这次乌龙以后，BOAC把发动机失效程序和发动机火警程序合二为一，有杀错无放过通通按火警处理。第二部分检查单的第一项就是确认发动机火警手柄已经提拉，而且指明这一项要机长亲自确认，旁人不得代劳。9 b1 S3 B# A+ t' E) F) ?( {8 B, z
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由于撤离过程中两个充气滑梯瞬间被火烧毁，有关厂商开始研究用阻燃材料来制造充气滑梯。: I/ S5 V5 k. Q# J6 g4 |
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检查机长莫斯在这次事件中的表现也备受争议。一方面，作为驾驶舱内最资深的人员，在这种紧急情况下不出手帮忙肯定是不现实的；另一方面莫斯三次出手都鬼使神差地帮了倒忙：关起落架警告直接导致希克斯出错；指出窗外火情很可能使所有人的注意力都集中到窗外，漏看了同时亮起来的灭火手柄红灯；关于MAYDAY的建议直接导致希克斯在仅凭记忆执行第一部分程序时旁边没有一个人监控核实。
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大厨多了做不出好菜，把方向盘的多了要翻车。
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雷达卡
发表于 2013-4-11 08:15:50
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