从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去

chalet

(这是首发在河里的，转到这里)

最近接连冒出的跨国药厂带金销售事件，在这个时间点爆发，究竟意味着什么，与我们的医疗体制改革有何关系，作为一个老百姓，我不得而知。但是，这些事件还是对我们有所启发，为我们指出，医疗体制改革可以、或者说应该指向的方向。

中国的医疗问题已经成为老百姓头上新的三座大山之一，成为抑制消费意愿、影响群众生活满意度、幸福感的主要原因之一。如何消解这一问题，毫无疑问是当届政府需要认真解决的挑战之一。

这个问题如何形成，实际上也毋庸讳言，根本上有两大原因：一是在1990-2000年的经济改革进程中，原先由国企和政府承担的医疗保障责任，被政府躲避了，大部分城市居民不再有享有原先单位提供的全额医疗保障（没有工作的家属也有半额报销）。二是经济体制改革和医疗水平的提高将医疗费用迅速推高，使得群众看病的成本急剧增高。

在这个过程中间，药厂、医院和医生又分别是什么角色呢？

先说医院。以前的医院从国家事业单位，后来被迫转变成实际上需自负盈亏的企业。国家拨给的费用，连人头费都还差了很多，更不要说硬件的更新和软件的提升。所以医院只能想办法扩大收入，为每个科室制定收支指标，实行经济考核，这些就逐渐成为了常规手段，甚至医院的业务发展规划也是以经济收益而不是群众需要为首要考虑，这就成为顺理成章的事情了。

医生，自然也不能免俗，不实际就要饿肚子，不服从医院和科室的经济利益需要，就是和自己的同事过不去。医生这个职业，从人道主义的维护者、社会道德的希望寄托，蜕变为谋生手段。数百万医生，首先需要的是生存，给自己和家庭一个体面、说得过去的生活。

可是目前的医疗系统收费体制，却是从全民医保年代延续下来，并未按照经济社会的规则进行彻底的改革。90年代中后期，上海三级医院双人间病房住院费不过20-30元钱，比起宾馆来，这个住院费里面还包括消毒、病人衣被的不限次调换（当然是弄脏的前提下）、护士的巡回服务等等。甚至在90年代中期，医生每天查房也是没有任何收费的。相对于门诊，就是只有挂号费（挂号，就是拿个号、排个顺序而已，5分钱、1毛钱到几毛钱），没有诊疗费。在90年代的后期，逐步开始增加的诊疗费也不过每天几块钱。在这个收费体系中，医生的服务价值完全没有得到对等的回报，直到今天依然如此。

这个导致的直接结果就是医生不得不从其它途径来保证自己的收入，开单费、药品回扣、红包，都是这个体系下的恶果。这里开单费和药品回扣是最浪费社会资源的。医生为提成多开的药物，对医疗费用的增加是提成的10、20倍（目前药物平均提成是5-10个点）。

那么药厂又在中间起了什么作用呢？咱先抗会铁牛，下回再续。

chalet

(继续搬)

【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去(2)

先纠正一个数据。刚看到一条关于常州的长围脖，上面说给医生的药品回扣已经占到药价的15-20%甚至更高。正好，我们就要讨论这个药价的问题了。

我们知道国产药品存在很多问题，从整体上说，主要是小药厂众多，没有研发能力（即使现在的大药厂、上市公司也差不多），以仿制为主，导致市场上重复种类过多。这种情况下，厂家想尽一切办法提高自己的生存优势，采用的手段无非就是带金销售。

市场上很多国产药，给到那些个体医药代表的价格，折扣低得惊人，最低的只有一折。这就意味剩下的9成基本就是药代、医院和医生分了。这里的医院所占的费用，实际上包括医院正常的药费收入、药剂科相关人员的费用和进药要打点给主管人员的费用（这个是一次性的）。总的来说，各个药品之间的竞争无非就是看谁给到医生的回扣更多，没有什么技术含量。

要提高回扣的数量，除了提高分成比例之外，还有就是提高药品的单价。药厂的通行做法就是用换包装、换剂型之类的方法来重新申请一个价格，提高了单价，回扣自然可以给的多。

这里非常关键的一点就是药品价格的形成机制。对于非医保范围内的药物，行政机关几乎没有限制。药厂只要出一些支持文件，自报产品的成本，然后报出一个貌似合理的销售价格，就会得到产地物价部门的批准。有了产地物价部门批准的价格，药厂在其它地区可以拿着同样的支持文件和已批准的产地价格去报批，基本也不会被驳回。也就是说，10倍于厂家成本的价格，就会这么轻松的批下来。医保范围内药品的价格是如何批下来的，我没有参与过，但是估计和上述过程不会有太大差别。也就是说，国家面对药品价格的虚高，实际在源头上并未将其卡死。原因何在，我猜想和“以药养医”、推诿责任的公共卫生和医疗政策不无关系。

那么这个和当前的跨国药企连环爆出的问题有什么关系呢？

公平的说，跨国药企在医药市场上操作的手段要比国产药厂要多得多。我们把宏观层面的事情略去不提，只说相对微观的情况。跨国药企对销量的控制一般有两个方面：思想上影响，利益上收买。思想上影响就是带有厂家倾向的学术推广活动，这分为对高层专家的影响（如用国外医学信息）、对普通处方医生的影响（如用国内高层专家），使得医生从内心认可它们的产品，愿意处方。利益上收买其本质就是带金销售，方式除了回扣之外，还包括送医生开会或游玩（国内或国外）、利用IV期临床研究的名义或征集病例的名义给钱，也就是说，为回扣加了一层学术的伪装。实际上在这些活动中，除了少数会议，绝大部分的活动其学术含量是不高的，也只有少数讲求学术的医生，会很好的利用各种开会的机会学习。

客观上讲，由于跨国药厂还是花了一部分精力在学术推广上，而医院和医学学术组织对医生的继续医学教育（CME）力度不够，所以跨国药厂对提高国内医学水平还是起到了非常大的作用。虽然厂家的活动都有倾向性，但是在多个竞争产品同时进行学术推广的时候，厂家的博弈给了医生了解各方面观点的机会。

但是在08年经济危机之后，跨国药厂对国内市场的利润要求大幅度提高，几乎所有跨国药厂都采取了销售导向的策略：大幅缩减学术推广的经费、提高销售费用。因此，带金销售的竞争也就越来越激烈。

再抗一会铁牛。。。

chalet

chalet 发表于 2013-8-20 11:52
(继续搬)

【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去(2)

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【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去(3)

把问题基本都说过了，那么下面就是要谈该如何解决了。

作为一个普通百姓，没有能力出什么方案，这里只能谈谈一些个人的设想。

说到目前的乱象，我认为根本的原因有2：一是国家没有负担起为人民提供合理医疗服务的的责任，这在90年代尚情有可原，但是到了现在仍不承担责任，这就是对人民的不负责，这没有任何借口；二是没有形成对药厂的有效限制机制，当然，在以药养医的逻辑下，对药厂的限制是不可能实施了，否则，医生队伍根本无法稳定，养不活自己的医院和医生不可能平白无故的牺牲自己、奉献社会（其实现在几乎所有医生都不愿意自己的孩子当学医。如果我们的医学教育体制不是现在这样、医学生有更广泛的能力，现有医师队伍的流失率将高得惊人，现有医疗服务体系可能早就崩溃了）。

所以，我认为医疗体制的改革，必须立足在解决这两个问题的基础上。当然，我们知道医疗花费目前已经很高，泡沫很多，让国家把这个担子直接担起来，也有点勉为其难。所以我的建议是：

1.利用本次跨国公司事件，彻底打击带金销售这一毒瘤，把高企的药价打下去。个人认为，把药价打到目前的3成，也不会造成医药行业的崩溃。医药行业的产能过剩、低水平重复早就应该整治，关掉一些小药厂，不会对医药行业带来任何不利影响。

2.在医疗保险领域，引进商业保险公司，由商业保险公司向医院购买医疗服务，从而直接参与对医疗成本的控制。之前听说一些保险公司在购买药厂，我想这也是一种办法：对于购买医疗保险的用户，处方药物必须在保险公司指定的药物及品牌范围内，否则不予报销。

3.修改当前的医疗服务收费体系，真正体现医务人员医疗服务的价值，尊重医务人员的劳动付出。对这个修改增加的医疗费用，应该由国家、保险公司和患者个人共同承担，国家应该要承担它应承担的部分，不能再推诿。

4.医院和医学学术组织承担起医生的继续教育工作，不能再让药厂作为学术活动的主要发起人，只能让它们做严格意义上的赞助人。医学领域的知识日新月异，医生是个终身学习的行业，从这个意义上讲，医生继续教育的成本也是应该由国家、保险公司和患者个人乃至医生共同承担。美国目前的继续教育活动就是由医生、医院、学术机构或专业医学教育企业发起，向参加的医生收费，同时通过向慈善机构和药厂等征集赞助以降低医生的负担。同时，赞助方受到法规的明确限制，不能对教育内容进行干预。虽然药厂的利益不可能被项目发起方完全忽视，但是至少保证了博弈各方的利益都能得到一定的保障。

值此社会政治体制改革即将全面铺开之际，以医疗行业为切入点进行全面的改革，将是重塑民生政府形象的有利抓手。希望政策制定者和执行者不要再让老百姓失望，早点掀掉医疗费用这座大山，从经济层面讲，这可以开启老百姓的消费意愿；从精神文明方面讲，重塑卫生行业的正面形象，重新打造一个让人民信赖的医疗队伍，将有力推动社会道德和信任的重建。

史节

chalet 发表于 2013-8-20 11:54
(最后一搬)

【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去(3)

医学界内部基本有些共识，我说的是青年医生，教授那个级别的接触不多。
1 市场化，医院主体市场化
2 医生自由执业
3 政府的公益性医疗由政府出资，保险公司监管向市场购买
4 中医药撤出主流医学。

chalet

史节 发表于 2013-8-20 14:27
医学界内部基本有些共识，我说的是青年医生，教授那个级别的接触不多。
1 市场化，医院主体市场化
2 医生 ...

医疗行业是不可能完全市场化的，比如自由化市场化必定导致老少边穷地区医疗服务水平急剧下降。必要的强制和引导还是需要的。另外，完全市场化必然导致医疗服务价格的继续上涨，医疗服务费用的涨幅将远远超过药费、检查费。对于医生的利益，也必须有制约的力量，保险公司不能成为医生私利的帮凶。

中药目前承担了很大的以药养医的责任，尤其在一二级医院。中药已经远远不是当年的经济实惠的选择了。如果改革能真正有效，中医药确实将面临比较严峻的考验。

洗心

史节 发表于 2013-8-20 14:27
医学界内部基本有些共识，我说的是青年医生，教授那个级别的接触不多。
1 市场化，医院主体市场化
2 医生 ...

这些医生够奇葩。不就是学习美国好榜样嘛。 美国医疗费用占GDP 17.9%， 负担不起保险的15%， 人均寿命/婴幼儿死亡率等健康指数发达国家中倒数。 真是不见棺材不落泪。

史节

chalet 发表于 2013-8-20 14:53
医疗行业是不可能完全市场化的，比如自由化市场化必定导致老少边穷地区医疗服务水平急剧下降。必要的强制 ...

我希望的是日本式的医疗体系的中国版，不是美国式的中国版。强调一下。

tankb52

我希望中国走出一条新路

洗心

史节 发表于 2013-8-20 19:09
我希望的是日本式的医疗体系的中国版，不是美国式的中国版。强调一下。 ...

你说说你上面提到的几条和美国模式有什么区别？我看是每条都紧扣着美国模式。
日本模式和美国模式又有什么区别？

史节

洗心 发表于 2013-8-21 10:09
你说说你上面提到的几条和美国模式有什么区别？我看是每条都紧扣着美国模式。
日本模式和美国模式又有 ...

说你是，你就是，不是，自己找出区别来？我就看你像，你能怎么地？

“行了，我情绪化了。只是跟这帮子扣帽子的主儿实在没兴趣多言”

洗心

有人说起日本模式， 想起一件事来。

日本人不但抢注了不少汉方秘方专利，而且现在也盯上了少数民族医药。 有个做人类学博士的朋友在贵州苗乡蹲点，说有不少日本药厂/韩国药厂派人在那里长期蹲点， 收集资料情报。 不过朋友说好在他们短期内要弄懂也不容易， 因为苗族是巫医不分， 强调作法和用药同样重要，足够把外人绕晕，

就冲某些人拼命要把中医掐死的架势，还好意思说日本模式。

chalet

洗心 发表于 2013-8-20 17:12
这些医生够奇葩。不就是学习美国好榜样嘛。 美国医疗费用占GDP 17.9%， 负担不起保险的15%， 人均寿命/婴 ...

我觉得从医生自己的角度来说，他们这么想无可厚非。医生这个群体，背黑锅已经背了很久了。老医生还可以忍耐，年轻医生从社会上耳濡目染的理念，希望名正言顺的拿到自己的劳动报酬，从本质上说并没有错。

制定政策的人就是需要知道各方面的想法，最终找到一个平衡点。他们不应该完全偏向某一个方面，也不应该完全牺牲某一个方面，因为这必然会导致政策的失败。所以充分听取各方面的利益诉求，这是最初步的工作。

当然，如果年轻医生认为，医疗体制的改革就该按照医生利益最大化的路子去走，否则就是失败，那也是幼稚的表现。

洗心

chalet 发表于 2013-8-21 10:40
我觉得从医生自己的角度来说，他们这么想无可厚非。医生这个群体，背黑锅已经背了很久了。老医生还可以忍 ...

持平之论。 挂号费等确实太低。 从医生个人的角度讲， 他们这样想可以理解；但要以此方向改革，就是幼稚。

chalet

史节 发表于 2013-8-20 19:09
我希望的是日本式的医疗体系的中国版，不是美国式的中国版。强调一下。 ...

大概查了一下，对日美医疗保险制度我觉得大同小异，差别不过是细节上的。日本的健康保险一开始想得太好，结果国家财政补贴撑不住，再提高自付比例等等，这些似乎都不是新鲜事。

对中国来说，可以借鉴的到底是什么？个人以为，关键是要建立一个阶梯性医保服务价格体系，和对医疗服务有专业监督和限制能力的支付者。

首先，国家医保和商业医保的保险范围不能完全一样，国家医保提供基础保险，商业医保应该有更多层次的选择，缴纳费用高，报销范围和比例也高。

其次，对于医疗服务中哪些应该保险支付，哪些不予支付，要有明确的限定标准和监督。要制定全面、规范化的临床指南作为赔付的基础，对医院的过度医疗就不予支付，对于每个药物，都制定赔付限价。这在当前医院电子化办公系统的基础上不难做到。

现在的官办医保，对医疗费用的监督，我觉得做得还不够到位。而要做好这个，只有掌握大量保险客户的保险公司，才对医院有谈判资格，能够、也有动力对医疗费用进行监督。

晨枫

chalet 发表于 2013-8-19 21:54
(最后一搬)

【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去(3)

赞同基本观点。对国家增大承担部分存疑：中国有这个能力吗？加拿大最有钱的Alberta省的预算的40%是医保，中国要是达到这个地步，估计老百姓也要造反，因为别的什么都别干了。

seek

chalet 发表于 2013-8-21 11:07
大概查了一下，对日美医疗保险制度我觉得大同小异，差别不过是细节上的。日本的健康保险一开始想得太好， ...

    其实俺个人有个想法可以轻松改善医疗费用的问题，

    1. 对于个人，比如给每个人规定每年交医保的费用多少跟交车险一样看以往记录，如果以往看病医保支出费用多，那么接下来一年就要多交保费，如果以往医保不支出费用或者支出费用少，那么接下来一年就奖励性地降低保费，这样很多爱占小便宜的健康人或者小病大治的自己盘算下就老实了。更进一步，每年或者每季度或者每月从身体健康的人（这里的健康标准就按照不使用医保支付费用来区分）里面抽奖产生若干名，颁发奖金或者旅游等奖励，顺便搞成全国性健康宣传活动，所需费用也可以由各大药厂赞助广告。

    2. 对于医院，规定对于各种疾病的标准治疗方案和医保支付上限，超过部分由医院承担或至少医院承担相当一部分，未达到限额的根据节省额度按比例直接奖励给医生个人（当然同时也要允许医生自由执业，可以东家不干就去西家干），这样医生就有动力去给更多的病人看病的同时给每个病人节省治疗费用了。

    3. 将疾病的诊断和治疗分开，病人经过诊断确定疾病后可以另行选择医生进行治疗。给医生建立治疗费用的统计档案并公开在网上公布实时更新，病人在决定选医生继续治疗前就可以了解到××医生对于某种病治疗××例，治愈率××，平均花费××，在全国（以及当地）位于治愈该病最节省的前××%位置等等信息。这样病人自然就不会先选那些拼命让病人花钱的医生，也就给医生压力去用尽量少的费用治愈病人了。同时这样做也避免医生故意将病人小病诊断成大病以让病人多掏钱，因为如果某个医生诊断时将病人无病说成有病或者小病说成大病，而这个病人找了别的医生进行治疗，实际上就是便宜了负责治疗的这个医生了，因为负责治疗的这个医生不用花太多费用就能治好，拿到奖励的同时还提升自己的排名。负责诊断的医生这种行为就是为他人做嫁衣，估计绝大部分负责诊断的医生都没有这么高的思想境界。

    毛主席教导我们说，群众的眼睛是雪亮的，要开展群众监督，放手发动群众斗群众，以上方案就很好地贯彻了这个指导思想。

    当然，俺可以确定，利益集团肯定不会这么干的，说出来也就当侃大山，大家乐呵一下就完了，认真你就输了。

chalet

seek 发表于 2013-8-21 11:36
其实俺个人有个想法可以轻松改善医疗费用的问题，

    1. 对于个人，比如给每个人规定每年交医保的 ...

我觉得你说的很多方法是只有商业保险公司才会去做的，国家的医保是不会费这个心的。所以我始终觉得要把商业保险公司逼进这个领域

chalet

晨枫 发表于 2013-8-21 11:33
赞同基本观点。对国家增大承担部分存疑：中国有这个能力吗？加拿大最有钱的Alberta省的预算的40%是医保， ...

对。刚才看日本医保的资料，好像98年左右国家财政有15%左右是补贴给医保，日本已经受不了了。

对中国这个发展中国家，肯定不能高于这个比例。但是也肯定需要高于现在的比例。

商业保险是最有可能的解决方案，我始终觉得，只有他们才有动力和能力去压制医疗费用。

晨枫

chalet 发表于 2013-8-20 21:55
对。刚才看日本医保的资料，好像98年左右国家财政有15%左右是补贴给医保，日本已经受不了了。

对中国这 ...

商业医保是以盈利为目的的，对压低浪费会有作用，但个人对实质性降低人民医疗负担不抱希望。

史节

chalet 发表于 2013-8-21 11:07
大概查了一下，对日美医疗保险制度我觉得大同小异，差别不过是细节上的。日本的健康保险一开始想得太好， ...

美日的都是市场经济，能否说其不同只是在细节上么？
在我看来，一个普惠制的医疗保险体系这是二者的重要区别。
捋顺医疗关系是医疗改革的第一步，这是利益再分配必须改变的问题。不懂这个道理才叫幼稚可笑。

目前，所以的医疗制度都面临一个问题，那就是费用问题。日本受不了，美国受不了，中国未来也不乐观。这是我说的中国版需要解决的问题。