趣味医学史之四

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    房颤的导管消融
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0 E3 H, C* e' S* w8 L7 X/ j     心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80岁以上房颤患病率达7.5%。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。

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房颤的导管消融史就是一部典型医学和技术进步的历史，每一步都是那么神奇，但又符合事物发生和发展的逻辑。
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    有了心电图后，对于房颤的研究逐渐开始了，房颤常见的临床症状包括：（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
# W: l/ o* `8 l' _    房颤最大的危害是血栓形成导致患者中风，房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。
    房颤最后的治疗就是恢复窦性心律，只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。但是，多年的药物研究发现，能够让房颤回复并维持窦性心律的药物很少，并且效果不好，长期服用都会有各种副作用出现。

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房颤的治疗研究重点就定格在让房颤转复为窦性心律。

0 P3 G" q  p: w3 m" m7 q. x- K8 |7 `    房颤根治治疗始于外科领域，根据Moe的“多发子波折返”学说，Cox创立了迷宫术（MAZE），并于上世纪90年代完成了迷宫术I～III型的改良。
9 J8 H! z0 I. o8 \# h    迷宫手术由Cox和他的同事在1987年发明，需开胸操作，通过对左、右心房的切割与缝合来切断所有可能形成折返的潜在折返路径,并使窦房结生理性电冲动沿一定的路线传到房室结，激动整个心房，其冲动传播路径曲折复杂，恰如蜿蜒的迷宫。迷宫手术其他重要部分包括外科切除或填塞双侧心耳（以此来消除这些形成血栓的病灶），环肺静脉消融，孤立来自剩余心房组织的致心律失常触发点，文献报道房颤根治成功率在90％以上。

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    1990年前后，导管消融术出现了，这是在心脏病学的历史上的一件大事。有了导管消融，很多心律失常的根治成为可能。
* w6 A+ y  R1 H5 x, R    导管射频消融术是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响周围正常心肌组织，故患者术中一般无明显不适。手术大多于1小时左右完成，患者一般两到三天即可出院。

    Swartz尝试模仿MAZE的导管射频消融术，因操作过于复杂、费时（长达10h以上），X线透视时间长，心脏穿孔、心包填塞、卒中和其他部位栓塞等并发症多，实际上临床无法推广。但是，Swartz给大家打开了一扇窗，导管消融治疗房颤从此起步。

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    1994年Haissaguerre报道通过精简消融径线，对房颤患者进行线性消融，并证明了房颤经导管消融的疗效。其缺点是很难做到消融线连续、透壁，操作时间、X线透光时间仍太长，成功率太低，临床疗效不满意。
: u% K2 y3 k' R    1998年Haissaguerre等进一步证明肺静脉局灶快速发放冲动可诱发房颤，表现为局灶触发或局灶驱动，这个理论成为点消融术、电隔离术理论基础。在此理论基础上，1998年Haissaguerre报道的房颤导管消融后成功率达到60-70％。

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& Z. U" B, D- I2 E3 c5 w1 F/ x    房颤消融还有一个标志性的东东，就是CARTO系统，其技术源于军工。
    CARTO系统，即“心脏电生理标测系统”，1996年由以色列人Ben-Haim等发明并逐渐运用于临床。该系统将三维解剖位置和电生理信息结合起来，简化了房颤消融术中的标测定位，显著减少曝光时间，使手术成功率跃升了一个台阶。其原理等同“全球定位系统（GPS）”的定位原理，如围绕地球的3个同步人造卫星，可精确计算出一架飞机的准确位置，CARTO系统则是将心脏视为地球，应用磁场发生器代替卫星，通过感知专用导管中的磁感应线圈准确定位该导管三维空间位置，记录导管位置和该点心内电图，实时重建心脏三维解剖结构，且叠加颜色显示相关电生理信息，从而有助于鉴别复杂性心律失常并指导消融。CARTO系统的精确性非常高，可大大减少患者受X线透视的时间；缩短手术时间，减少射频消融放电的次数，从而减少疼痛；大大提高了手术的安全性与有效性。
* x$ h8 t/ ]0 D# w" L: v   2000年前后，Pappone等报道了CARTO引导下的肺静脉环状消融术,阵发性房颤根治率为85％，持续性房颤为68％。Pappone房颤消融中心一举成为与Haissaguerre中心齐名的房颤导管消融中心。

川之流

这技术出现时间不长嘛。老妈心脏不舒服去医院，听医生说有这样一种治疗方法。