分级医疗可以从三甲医院门诊部分离出去开始

晨枫

医疗改革的话题再次火热，分级治疗是医疗改革的重点之一。

很多人一有大病小灾就直奔三甲医院，造成小病大看。有时一个看完了不放心再看一个或者几个，说是要得到不同专家意见的交叉核实。实际上，不同专家的意见常常不一致，核实的只是自己想听的。现实是：三甲医院拥挤不堪，但社区医院门可罗雀，这是资源错配和浪费。

另一个问题是：病人直接到内科、外科、妇科等看门诊，但病人对各科的理解未必准确，辗转看病不仅浪费时间，也浪费资源。

身体是自己的，有病都希望立刻马上得到最好的治疗，这是可以理解的。但“我的身体我知道”未必永远正确。实际上常常不正确，要不还要医生干什么？

医生受过专业训练，有专业设施辅助诊断，一般来说，普通医生的诊断也比自我诊断更加准确，更何况只有医生有处方权。

放宽处方权是不可取的。是药三分毒，这个口子不能开。部分处方权下放到护士和药剂师是可以的，他们的专业重点和医生不同，但也有专业训练，不是素人。

同样，化验权、拍片权也只能是医生的，这个口子同样不能开。

说到底，还是需要医生把第一关，节约医疗开支不能节约到这里来。赤脚医生是个成功与教训参半的教训，时代也不同了，这条路回不去了。

当然，医生不是铁板一块，医生与医生不同，专业不同，水平不同。需要正确配置资源，才能既提高及时就诊率，又避免浪费。

分级治疗是各国行之有效的提高效率、降低浪费的方法。病人首先在诊所看普通门诊，小病由门诊医生直接处理，该开方吃药的开方吃药，该门诊手术的门诊手术。门诊医生看不了或者有疑难的，转往专科医生继续诊断和治疗。一般专科医生还是有疑难的，转往更加高级的专家会诊。

门诊医生是全科的，他们未必是所有科的专家，但具有足够的专业知识和经验，懂得特定症状该转往哪科的专科医生。病人不能直接去找专科医生。病人未必懂得真正需要的专科，也未必理解病情程度是否需要升级到专科。

门诊医生通过独立于医院的诊所开业。诊所不具备自己的化验和X光、超声波，通常有在本地诊所之间共享的化验中心和X光/超声波中心。诊所当然也没有病房，留察室都没有，这是朝五晚九的地方。门诊也不管急诊，那是医院急诊部的事情，留察室也只有医院急诊室有。诊所也不设药房，药房是完全独立的。门诊医生开单后，并不指定病人去哪一个化验室、X光中心或者药房，病人可以自选本地区任一个相关设施，然后到任一药房配药。

门诊医生建立病人的个人病历，一般情况下病人跟着固定的门诊医生，以保证连续性。容许换人，那就要看另一个门诊医生是不是收新病人了。病人多到看不过来的时候，门诊医生有责任将病人推荐给同事，病人也可自行选择换人。

急诊就是急诊。谁都可以直接到急诊，但急诊有专业护士按照轻重缓急分流，不断有急重病人到达的话，轻缓病人自动往后排，甚至可能被建议去看门诊，不要在急诊排队。这可以有效避免大病小灾都直奔大医院，看急诊也是轮到哪个急诊医生就是哪个急诊医生，没得挑，更没有专家等着给你看门诊。

对医生诊断有异议，可以重新从门诊医生（可以换一个）开始，重复流程。

对于中国现有医疗体制下的医生，医院里的医生有留作住院医生和转行成为门诊医生或者专家医生的选择。转为门诊和专家医生的话，与医院的行政隶属关系就中断了。那些主任医生、主治医生按照资历和水平来说，应该作为专科医生、专家医生使用，不直接面对初诊病人，只接受转诊病人。但他们要接初诊病人也是他们的选择，但那就要作为门诊医生了，不能挑挑拣拣，只看什么病，不看什么病。

大批普通医生可能需要一定的全科训练/复习，才能适应新的全科医生职责，但基础在那，应该做得到。否则就只有诊所内会诊制了。

新毕业的可以按照全科、专科培训，直接融入分级体制。

住院病人都由医院收治，一般都是专科门诊都解决不了的才住院。

医院本身有急诊医生和住院医生，门诊医生、专业医生与医院是协作关系，门诊医生建议住院，住院医生审核批准。住院后自己的病人由门诊医生自己跟踪，住院医生可以得到门诊医生授权接管，也可以只是平日代管和监护。

这样分级后，医、检（化验、X光）、药、院分离，利益链割断，消除过度检查、过度开药、过度住院的动力。医院当然还是有药房的，也有化验和X光，但那只为住院病人服务，不对外。

门诊、化验、X光、药房分离出来后，医院不再有过度医治、过度检查的问题，诊所也没有，这可以避免了很多现行体制下的痼疾。

比如说，现在A医院不承认B医院的化验和X光，刚做过也重做一遍。不管有什么样的“专业理由”，这造成了不必要的浪费。化验和X光独立出去之后，就较少理由重复化验、拍片。共享设施也有利于规模经济和专业化，减少重复建设。

医药分离也是一样的道理。

huma

不灵，医生的朋友亲属看病，如果要求去各种检查，你给不给检查，你不要忘记中国是人情社会。好多七大姑八大姨的来找你，你给不给办事

晨枫

huma 发表于 2024-9-10 14:16
不灵，医生的朋友亲属看病，如果要求去各种检查，你给不给检查，你不要忘记中国是人情社会。好多七大姑八大 ...

和现在有什么两样吗？

有多少过度检查是病人要求的，而不是医生开具的？

住在乡下

太理想化了

太阁狗

个人经验是目前部分地区三甲医院相互承认部分血检结果。

医院之间不承认检查结果有医学基础。一方面同一个指标，不同医院仪器不同以至于指标范围不同，可能影响医生判断。这个还算是小问题。有些疾病会导致血检指标短时间内（几小时甚至几分钟）变化非常大，如果沿用上一家医院结果（至少也是几个小时前的）会导致严重问题。影像检查也有类似情况。

有些影像检查结果，不同的医生做检查，因为经验、检查手法角度等问题，得到的结果不同。一般本院医生对自己医院影像科医生检查手法比较熟悉，对检查时可能有的问题也比较清楚，因此对检查结果也比较放心。我自己就经历过。江浙某二线城市两家最好的医院，两个月内同一种影像检查，对有没有到底是个结石还是个空腔结论完全相反。

晨枫

太阁狗 发表于 2024-9-11 00:48
个人经验是目前部分地区三甲医院相互承认部分血检结果。

医院之间不承认检查结果有医学基础。一方面同一个 ...

如果检查结果的方差那么大，哪家医院都不可靠，包括自己的。

旺旺的考拉熊

晨枫 发表于 2024-9-11 14:57
如果检查结果的方差那么大，哪家医院都不可靠，包括自己的。

本来就是如此的，但是到了生死面前，或者仅仅是可能的生死面前，抓着根稻草也是好的，这就是人性。在人性面前，啥体系都没用的。你要想让三甲医院不人满为患，只有让三甲医院的专家像梅奥那么贵，普通人看不起才行，但这样恐怕抨击医疗体系的人就更多了。真要想让分级体制实现，唯一的办法就是把价格彻底拉开，不是一倍两倍的差距，而是每升一级，10倍价格差距

johnsonjian

你这个实际上是设想取消三级医院的门诊，实行分级医疗，有一段时间提过，不知道为什么没实行下去 。

分级医疗有个比较大的问题是转诊的标准，理论上可以说得头头是道，实际操作时会爱很多因素的影响……

另外，现在的医院门诊医生是由各科室轮流派出的。没有门诊和住院医生之分

晨枫

旺旺的考拉熊 发表于 2024-9-11 07:00
本来就是如此的，但是到了生死面前，或者仅仅是可能的生死面前，抓着根稻草也是好的，这就是人性。在人性 ...

这样的话，医患矛盾更大：“我花了十倍的钱，你还看成这样……”

旺旺的考拉熊

晨枫 发表于 2024-9-12 01:30
这样的话，医患矛盾更大：“我花了十倍的钱，你还看成这样……”

就是这意思啊，不管医学如何发展，好医生就是有限的。你不管怎么改，也没法满足所有人的需求，其实中国先在这样，随然可能不是最好，但也算凑活了。再改下去，不是像美国靠拢，就是像加拿大靠拢，这两个可能还更不如中国呢。撤底解决不可能，即使要缓解，也还是提高医生和医院规模会有些帮助，即然大量实体经济遭受冲击，需要增大服务业，医疗可是最重要，大概也是最赚钱和不可或缺的服务业之一了。拿出发展实体经济的劲头，花上三五十年时间，一定程度上缓解医患矛盾还是有可能的吧

黑洞的颜色

晨枫 发表于 2024-9-11 14:57
如果检查结果的方差那么大，哪家医院都不可靠，包括自己的。

不幸的是很多检查结论，特别是影像结论，就是这样的。仔细看非常多的 一致性 （concordance） 研究表明，即便是最好医院内部的专科里不同医生的结论都不很好。连很多肿瘤的分期这种最基础的诊断都不是特别好

晨枫

黑洞的颜色 发表于 2024-9-12 13:04
不幸的是很多检查结论，特别是影像结论，就是这样的。仔细看非常多的 一致性 （concordance） 研究表明， ...

那反复拍片的意义在哪里？反正都是各人各意见，谁都靠不住。

五月

分级诊疗的好处大家都知道。分级诊疗的政策也推行过。为啥遭到大医院、上级医院的抵制呢？我大清自有国情在此：医院要寄几挣银子养活自己。

私立医院要养活自己，公立医院同样要养活自己。医院几百口子人，吃喝拉撒、人生梦想，都需要医院自己搞钱来养活。医院想加个大楼，加几台MRI机器，装修个诊室，买几张桌椅板凳，政府拨款严重不足，这些都需要医院自己搞钱。医院院长每天两眼一睁，就得搞几十万、上百万。



这些钱钱从哪里搞？肯定得着落在患者身上。靠门诊收费？嗯，一次门诊10元，医生想吃个盒饭，得看两个病人。护士吃个盒饭，再看两个病人。后勤吃个盒饭，再看两个病人。开个药，挣一点（中成药点赞，那玩意成本瞎胡扯，卖药加成高），开个检查，一个患者一个患者地挣饭吃。

燃鹅，正义使者卫健委带着人民的嘱托，百姓的期望，手持正义的利剑，从云端火花带闪电地降临医院，顺应民意，大砍“过度医疗”，大砍“黑心医院”，一路斩斩斩，人民拍手称快，纷纷衷心点赞那，争先恐后表示政府真的是把人民放在心上的好政府。

药品加成？砍砍砍

“过度”医疗？砍砍砍

手术费用？砍砍砍

护理费用？砍砍砍

咱们来看一眼国际金融城市、房价比肩纽约、媲美伦敦的大上海的医疗服务标准：



看见没。你马上会挂掉（真挂掉），一名急诊医生+几名护士抢救你，收费40元。你只要买杯星巴克咖啡感谢一下就行了。

如果是几个科室共同抢救你，还动用了外院会诊，给你配了专人护理，把你从鬼门关拉回来，你不用担心破产，就当吃一次海底捞吧。

挣钱养家这么难，上有正义的卫健委和媒体，下有随时会动手甚至动刀的广大人民群众，你让院长咋整？大家都是练气，辟谷不用想，还能怎样？只能加班看病人呗。看多病人，多看病人，看多多的病人。鱼小了，就多散几网呗。

门诊，就是医院捞鱼，啊不，捞病人的网。

高端的食材，往往只需要简单的烹饪。形形色色的病人进了门诊，门诊医生欻欻欻分好类，内科，外科，心肺，腹腔，头颈，骨呼眼妇神皮内肿等等，这些科室要眼巴巴地等门诊捞病人回来。让别的同事帮忙捞鱼毕竟隔一层，好多专家教授还得亲自坐门诊捞鱼，毕竟亲手捞鱼才保证大的进舱小的不放过对不对？ 有时隔壁科室病床填不满，还得通知门诊跨科室帮忙捞几条，下次再还你。互帮互助，谁都有老婆孩子要养活不是？

因此，谁想把门诊拿走，你院长敢答应，我们广大医护工作者绝不答应！

有三甲医院者，专其门诊三世矣。问之，则曰：“吾前前任没于反腐，吾前任没于反腐，今吾嗣为之十二年，几终于反腐者数矣。”言之貌若甚戚者。
余悲之，且曰：“若毒之乎？余将告于卫健委，更若役，复若赋，门诊分流，则何如？”

院长大戚，汪然涕曰：“君将哀而生之乎？则吾门诊之不幸，未若无门诊不幸之甚也。向吾不为门诊，则久为饿殍矣。

晨枫

五月 发表于 2024-9-14 08:24
分级诊疗的好处大家都知道。分级诊疗的政策也推行过。为啥遭到大医院、上级医院的抵制呢？我大清自有国情 ...

这就和土地财政一样，泥坑越扑腾陷得越深，都知道问题，但爬出来的痛苦更大，只能继续扑腾。

五月

晨枫 发表于 2024-9-14 22:51
这就和土地财政一样，泥坑越扑腾陷得越深，都知道问题，但爬出来的痛苦更大，只能继续扑腾。 ...

是啊。又想搞全民医疗（这是对的），又没钱（国家穷），老百姓也不想出钱（天然的），无解。

晨池

我们小区（北京）的社区医院人挺多的了，老头老太挤得满满的，检验科外科好几个全科随时都要排队，都是来拿药的老人们。
大三甲人也很多，倒是附近一个刚刚晋级三甲的医院人少，几乎不用排队就能看上——挺奇怪的
三甲和三甲也不一样，北京的医院，似乎除了社区医院以外，就是三甲了，夹在中间的医院很没有存在感。

晨枫

晨池 发表于 2024-9-14 09:58
我们小区（北京）的社区医院人挺多的了，老头老太挤得满满的，检验科外科好几个全科随时都要排队，都是来拿 ...

可能社区医院之间不一样。我在上海看到的挺空的。不过那是全公立医院转的拿国家钱的私人医院，我也不懂这是什么鬼。

陈王奋起挥黄钺

那些私立医院，谁敢去啊？没病都要褪三层皮。
现在上海的三甲医院，对用医保的患者都爱理不理，最喜欢外地到上海来的全自费（回去自己报销，报多少不知道，一般40~70%）。正因为他们爱理不理，大家才放心让他们看病，不然把病人当唐僧，那就很危险了。