从狗咬尾巴到尾巴摇狗到狗咬狗：复盘新冠的三个确诊标准

石工

从狗咬尾巴到尾巴摇狗到狗咬狗：复盘新冠的三个确诊标准
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根据现有的资料，一月初至少存在三个不同的新冠确诊标准，全都来自财新网的报道，而且都和金银潭医院有关。我这里根据报道时间汇总一下
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  a! [. `# P: s, S* Y第一个标准见于财新网2月6日《重症科医生亲述：我们是怎样抢救危重病人的》
http://china.caixin.com/2020-02-05/101511802.html
1 F' M7 {9 n& `9 G  O6 N财新记者2月4日采访身在前线的武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇，他表示

此前，国家卫健委派的专家组已经到金银潭医院做了调查，做了一套诊断标准，要有华南海鲜市场的接触史，要有发烧症状，全基因组测序，这三条标准都达到才能确诊。尤其是第三点，非常苛刻，实际上极少有人能去做全基因组测序。

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- f8 v1 J: x, K! o2 H2 S; b根据财新2月19日《“华南海鲜市场接触史”罗生门 武汉市卫健委“双标”令人迷惑》的报道，

http://china.caixin.com/2020-02-19/101517546.html
' R/ \# R( [7 w武汉市卫健委于1月4日在金银滩医院对当地医生进行培训，下发了《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》，其中包括两个标准，
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2 w0 `: I$ l% d& w5 B1 w1 ]$ N标准二，即《试行诊疗方案》
" [, F, m% H  x1 i包含两个确诊指标组
指标组2.1
A，发烧；
B，具有肺炎的影像学特征；
1 u+ |# N/ @# F4 j/ NC，发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；
6 i" C8 i2 U5 {' v  u3 RD，经规范抗菌药物治疗3天，病情无明显改善或进行性加重
外加排除性条款，
  O( l4 t- O. ]/ N2 `E，同时具备这四条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例，定义为不明原因的病毒性肺炎
( ~% }  r, _1 ]- u: n9 H2 u, o或是
- R" I, `. d) _- v$ R9 j+ l: l指标组2.2
即
4 I8 O) U5 g% w& I7 J) h6 TABC+
3 @7 q! t# o$ d' ^! |' _7 ]& x3 _; uF，如果患者有华南海鲜市场暴露史或有类似病人接触史，满足前三条（ABC）即可
" e: f9 n2 P! ?5 x" _# d' }
" `( n1 P8 g. ^. y标准三，即《入排标准》
即上述ABCD+
/ @+ x9 s' X9 {G,必须具有流行病学史
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即2019年12月1日以来，长期在华南海鲜市场从事交易活动的商户、雇佣者和工作人员，或发病前两周内曾在海鲜市场从事加工、售卖、宰杀、处理和搬运等工作三小时以上者，或发病前两周内曾在海鲜市场有禽类、野生动物明确接触史（触摸或1米以内近距离观看等）者，以及与符合病例定义者共同生活、居住、学习、陪护、同病房的人员或未采用有效防护措施的诊疗、护理的医务人员。

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. z% u9 f# P0 G7 `1 @“金银潭医院”是什么来路呢？根据《维基百科》

武汉市金银潭医院是一家位于中华人民共和国湖北省武汉市东西湖区的一家公立医院，是武汉市卫生健康委员会直属单位，三级甲等专科医院。武汉市金银潭医院是湖北省和武汉市突发公共卫生事件医疗救治定点医院。医院原名武汉市医疗救治中心，由武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病医院合并组建。
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历史
$ |  b) M% r' s0 H8 \武汉市金银潭医院由武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病医院整合组建。武汉市传染病医院的历史可追溯至1929年成立的武汉特别市传染病医院。1998年，武汉市传染病医院加挂武汉市肝病医院牌子。武汉市结核病医院成立于1954年，1994年加挂武汉市肺科医院牌子，2005年兼并郑州铁路局武汉铁路结核病医院。2008年，武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病医院合并，命名为武汉市医疗救治中心。2016年12月，医院更名为武汉市金银潭医院。

所以，这是一家换了新招牌的百年老字号，专攻传染病。有这样的历史脉络，它是武汉地区唯一的省市共建医院，也是武汉病毒研究所的联合招生合作方，被各方看中是顺理成章的事情。国家卫健委拿它做优质数据源，地方卫健委拿它做医生临战培训基地，于是它和三份确诊方案都有了交集。

我认为这三份标准都是真实的，因为彭的访谈出来之后，没有任何国家卫健委方面的任何反驳，而后面两个标准，是白纸黑字，各方都无可抵赖。彭了解并执行的第一份标准，是国家卫健委在金银滩医院调研后制定的，目的明显是为了拿到论文级别的高质量数据。第二份，是国家卫健委根据一般医学常识作出的较为通用，也相对宽泛的标准。问题出在第三份标准上，这个《入排标准》明显是前两个标准的综合体，相比之下，还少了“全基因组测序”这个在实践中非常难做到的条件，其实已经比较体恤下层了。

武汉市卫健委搞这种折中的动机何在？一个可能的解释是，你搞双标，坑老子不是？
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根据彭志勇的谈话，中南医院执行的是严苛的金银潭一号标准。这符合中南医院作为省属医院的资质。中南医院也是相当的牛气，比金银潭的省市共建还要搞两个档次，是中法共建的医院，武汉地区唯一的法语医院，他们跟中央走，是理所应当的，武汉市是指挥不动他们的。一个佐证是，1月18日他直接向第二批专家组反映情况，要求改变指标，并且得到正面回应。如果他执行的是湖北武汉的土标准，专家们不会是这个态度。

如果我是武汉市卫健委的头头，看到上面来的专家这么玩双标，我会怎么想？我报了一大堆，你那里确诊没几个，那就是直接把我当冤大头。打个不恰当的比方，战场上突围一样，司令命令我往南，自己带着嫡系往西，那我肯定也得往西呀，至少也得往西南跑。
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不管国家卫健委出于什么动机，他们事实上是在武汉的医院里搞了两套标准，这为湖北和武汉方面出了一个难题，也提供了一个解套的办法，毕竟两套标准出来的确诊数字相差太悬殊，不想自己的数字太难看，那就只有抄作业。至于各方的这种骚操作，对于武汉的老百姓是福是祸，大概是没有人考虑的。
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这里好像没有湖北省卫健委什么事，我觉得它也没闲着，大概率它在武汉市的《入排标准》中也起了作用，所以先丢掉了乌纱帽。湖北省和计划单列的武汉市关系向来不好，但在北京的双标面前，谁也不想自己地面上出乌龙，在这方面是有合作的良好基础的，正是因为把到了北京的脉，他们才搞出22条军规：
- S8 J" \7 T' |9 Q1，没有华南市场的直接接触，或间接接触，均不予确认
5 K$ i5 p5 S% w' r( n. ?* H5 x2，对直接接触的定义相当严苛，而且问到“野生动物”，会导致患者本能地规避
3 g" |  {/ |+ P0 b4 q# _3，对医护人员加上“未采用有效防护措施”这个神奇的限定，这样责任就归到医护人员本人或医院领导头上

0 ~! j, R. F; z( E* h$ }4 Y这样一来，只能狗咬尾巴，围绕华南市场打转转，等到直接接触的病例差不多了，当然就没有确诊了。各家医院领导，也不愿意承担对自己部下防护不力的责任，大体上会能拖就拖，不确诊就没有追责的麻烦。
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狗咬尾巴的结果，我们都看到了，就是尾巴摇狗，事情越闹越大，最终失去控制。当湖北卫健委的头头被搞掉之后，北京的大狗们才站出来叫唤，说湖北方面，武汉方面如何如何，全然不提自己的双标造成的恶劣影响。严格地说，最新这一出，不是狗咬狗，是活狗咬死狗。

! H  n1 t$ ?, w7 z; U2 A  G% D呸。

YHC

有两个问题
1.在国家卫健委专家参与制定的标准二出现后，标准一是不是可以看作自动失效？
' A' Q) p$ M5 _3 A2.为什么在1月4号出现标准二和标准三之后，中南医院仍然执行标准一？

石工

8 m8 j/ R0 ]+ c: a: o( V. r

YHC 发表于 2020-2-29 19:49
有两个问题
1.在国家卫健委专家参与制定的标准二出现后，标准一是不是可以看作自动失效？
5 Y4 V8 [8 k; K. G% g2.为什么在1月4号 ...

如果按一般的管理流程来看，明显这是个bug，但在和稀泥的人情社会里，事情会走样的。
3 P9 z" g' r/ N; R( ^, [1 b. Z  k
' a% y& v! V# l2 B1 x$ h% C这里的一二三是按照报道的顺序说的，实际情况很可能是一二同时制定，一号是专家组的自留地，为了拿到高质量数据，审查从严，确保无误，中南医院到了1月18日还在执行一号标准，这就说明有越级管理的现象发生，中南医院根本不执行二三号标准，甚至不能拿二三号标准来对专家组说事，需要反映一号标准中的bug才能打补丁。二号是指导湖北和武汉地方卫健委，按照一般common sense制定，符合场面上的要求，料敌从宽，应收尽收，日后追责，也能撇清。
6 g& v" A. T4 y
国家卫健委，准确地说应该是到现场的专家组，应该意识到两个标准的结果差异巨大，而且会给基层执行带来巨大的混乱。如果他们连这都意识不到，完全指望地方乖乖按二号标准走，自己却盯着一号标准的数据，那不是天真无邪（才不配位），就是只顾论文，不及其他（德不配位）。

再如果，这是专家组内部斗争的结果，你搞一摊做数据，我搞一摊应付场面，大家不伤和气，那就更加颟顸无耻了。

老福

"因为彭的访谈出来之后，没有任何国家卫健委方面的任何反驳"
( j# N, L7 ]4 w$ E3 X" n6 D$ q这个似乎不能作为确证。

龙驹坝

从23号以后湖北乱成一锅粥的情况看，这几条标准的顺序，执行情况是怎么样的也很难讲。根本就是无头苍蝇

老福

下面是那篇报道更全的文摘，我有一点不同的解释。我们明确知道的是，根据第二篇报道，一月初国家卫健委与武汉地方共同制定了“诊断标准”（你文中标准二），武汉卫健委制定了“入排标准”（你文中标准三），所以当一月中旬武汉市卫健委派了一个专家组3人到中南医院调查时，中南医院应该执行的是最新的标准。从彭医生的说法，他其实混淆了这三个标准。彭医生提到国家卫健委专家是在金银滩医院（不是彭医生所在的中南医院）调查后制定的标准一，所以他得到的也是二手消息。标准一是否存在，存疑，因为没有任何正式公文作为证据。标准二和三的存在是有确证的。彭医生说话不严谨还表现在他说到“国家卫健委派的高级别专家组”（钟南山组）时，他用的词组是“国家卫健委第二个专家组”，这其实是国家卫健委第三个专家组。不怪彭医生，因为他可能指的是第二个到中南医院考察的国家卫健委专家组。综上所述，我的感觉是这篇报导的记者作业做得不到家，很不严谨。彭医生所述没有问题，因为他只不过说了一些他知道的事情，不是每个人说话都那么自洽。记者应该多做核实把关。

“彭志勇：这个病确实传播得很迅速，1月10日，我们ICU准备的16张床位就住满了。我看到形势这么严峻，就跟医院领导讲，一定要上报。医院领导也觉得事态严重，向武汉市卫健委报告了此事。1月中旬，武汉市卫健委派了一个专家组3人到中南医院调查。专家组说临床表现和SARS确实有点像，但他们还是在讲诊断的标准那一套东西。我们就反映，诊断标准太苛刻了，按照这个标准，很难有人会被确诊。在这个期间，我们医院领导跟卫健委反映了好几次，我知道别的医院也在反映。
  ~% i+ J6 y% P( s) e
3 G3 o! b. g# N/ i7 Z  Y  A) c此前，国家卫健委派的专家组已经到金银潭医院做了调查，做了一套诊断标准，要有华南海鲜市场的接触史，要有发烧症状，全基因组测序，这三条标准都达到才能确诊。尤其是第三点，非常苛刻，实际上极少有人能去做全基因组测序。

1月18日，国家卫健委派的高级别专家组来武汉，到中南医院来考察，我又反映确诊标准定得太高了，这样很容易漏掉真实的病人。这是传染病，确诊标准弄得太紧，放掉有病的人，对社会危害很大。国家卫健委第二个专家组来过后，诊断标准发生变化，确诊病人的数量就急剧增加了。”

grass

一团乱麻，不过总得有人负责。

龙血树

石工 发表于 2020-2-29 20:20
如果按一般的管理流程来看，明显这是个bug，但在和稀泥的人情社会里，事情会走样的。

这里的一二三是按 ...

8 x' c6 V( T- z' D5 `1 m; l. i

再如果，这是专家组内部斗争的结果，你搞一摊做数据，我搞一摊应付场面，大家不伤和气，那就更加颟顸无耻了。

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: C  g* [5 g* A& |$ M' v6 K/ J9 _一个重要原因是，这是新病毒，新疾病，不是常规现象，很难确认哪一方信息是正确的。研究者自己也只是尝试。

我觉得很多人有这种认知，政府应该是万能的不出差错的，学者应该是万能的立刻给出正确答案的，否则就是道德败坏，要骂死他们。
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事实上科研是充满试错的，而不要讲政府管理，哪一家自家能够管理得井井有条不出差错，我就无比佩服。 （所以修身齐家平天下，能够齐家并不容易，通过齐家练好手再去指点天下会更加靠谱）

所以我觉得分析指点政府或专家都行，但是很多时候，应该意识到：对于治理，特别是高难度突发现象的治理，差错不全是道德与能力的问题，相当一部分是常规现象。