TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
- \/ C" L& {- E: x5 Q" V* |8 {: @9 C由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 T2 c0 g, a% o
@晨枫 自动化的迷思
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+ Z' C1 h g1 N+ u1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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, _0 c2 i1 r F当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' Y0 t5 n5 `. R: W
' [2 k2 s7 z$ @- k# Z晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。8 h7 r9 U; r" M4 A9 y
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。# i8 r2 Q6 ~& B8 y& s. V( F: C
& T/ m! d7 Z3 |, A1 B7 N M8 a5 }) f随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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* u+ [" ]" {/ ?$ y+ o8 W8 M机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。 F) Y8 p7 [$ V4 v% C$ w7 |
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图" Z1 A' w( `9 v4 \
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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1 ]/ I1 _7 G4 b在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。& V7 ~. }5 C! D% f/ h
1 f" u* n! _2 v% h. S机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。# O4 I% i3 {- R* `, S
# q1 M" ?; t% _# Y' ?# c3 q' ]5 f. i8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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4 [9 B$ Y) L, j9 p8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; B7 j9 Y8 S, Q" S: @7 N& U
: K& L6 V4 h. |5 O/ D8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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% Z/ q; w, Z7 J$ j8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”; O4 q- |5 s) N2 R
* Z% R" I" o% j( }鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”3 B/ @% _) U! {4 O0 [
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 u0 d' Z, X2 a3 y) J
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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6 K6 q+ c r' k' K' }8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, I; U0 b. d& V# A0 S$ a- K) F
* D. {4 {. { V' {" P8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 Y* |6 f% `* D2 b
, p$ n% E. _4 o7 }* h8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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7 r" g1 V- ]% a$ V1 K! R副驾驶随即解除了自动驾驶。9 E& D* \& e8 g/ S; @
% ?+ O0 b9 V- ?8:11:45 机长:“截获下滑道!”; P0 z; I) s3 A2 @3 O* U( D1 N
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”' d, F% }, U' F3 {! q
8 x c9 g D6 Q6 w& g8 m: B V% `复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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M$ H2 Q" E9 i- Y1 `9 E1 {8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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* d& D& o5 Q6 V2 F8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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2 P( z( l% J; V# a- w+ v: A6 t7 L8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: [+ N3 m8 Q0 P C) Z# Z5 O8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”( l6 x" d( Q2 g5 i7 T
+ J$ s6 _0 @; m' o3 f8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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4 E3 G7 m# A7 W8 }; F8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. T; |3 G: g w1 I1 B& n9 s; z
& @9 m% r% [4 V) d/ W8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。: u+ ^3 x, i/ [& H$ h: n! ~
+ c9 a+ p' g3 O% ^8 Y8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”, `- W4 G/ W [. P( e' h
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ ]% e/ ^2 W# r1 O( v
$ A& l1 n/ ^% L; M8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”* n. P+ a. n" q. K3 S
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 h4 O- a. e6 b* W* I
' l3 i6 t: W* n此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”# m& F3 p, z2 G( i( N
/ V% P8 s0 r# p+ c \, }/ _9 b2 I8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 m/ m8 w' y3 @6 u
% d5 g: y+ C, ~' Q8 G: N副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& h; N: [/ s: y 副驾驶:“是!”# |! e0 {6 q O3 d
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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$ I; p! q+ o8 ~4 p9 @. z0 Q3 m副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 C, y( \) e d4 Y+ T0 Y: e: ]# }
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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* O4 r8 w* d4 X9 x- x p8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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; e8 E& [0 D0 G7 Z. R9 s" H- @飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”" y5 P3 `: ~3 g# d$ S
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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% r2 l9 S. w% U# Y8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”4 T9 G6 O: M5 ?& N$ P8 |
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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4 s- ?6 n0 v) e6 ~% C3 u# a5 a: t8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”3 C, x4 k3 t& D8 E7 H
/ j$ {) a4 I8 n: g随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。2 V* `+ H \0 C% \7 A6 a; c3 j& `
- |/ `% C+ X; e# A8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”$ J6 [5 N o4 F$ l3 N
# @7 P/ U7 W1 U& j! } q飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 f( r) l0 [& ?' |. ]( D
6 b( u* N+ v% M2 M/ Z! `1 m, D* X8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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7 I6 z h8 x# |" F0 @3 A e0 ?8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- r1 N; s; T; L, W# X! r3 n
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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6 g1 B( L8 H3 u0 ]; z2 _4 X$ U8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”. ^& z$ `, w% X
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8:15:23 总警告- ~# ^) E' [9 W- g0 B
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。0 y8 s# ]4 r5 U9 t0 ~4 W8 L
! r" s6 X9 V7 O0 `; m8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告! W; z+ L/ o, B5 V
副驾驶:“设定,设定...往下推!”! @4 Y7 |, |" ?6 ^" w/ U6 m1 Z
& j! R" T; Y) _+ f' d& Y8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”$ ~" ?( M" M/ ]' d+ u+ s; ^
副驾驶:“动力!”; `( h1 Z) X% b2 @! x
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”4 P- U( u5 }9 J- g2 W/ |
机长:“啊----”
, @) B( N- m& q4 C 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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, R8 P& ~9 Q; D 副驾驶:“动力!”9 P+ S$ |, R1 S# Y/ q: ?
机长:“完了,完了!”
% z# b" S8 F& n' H# n) W/ n2 a# o 副驾驶:“动力!”
# J: N% Y9 M: D8 @ 机长:“啊----”
7 [3 ^8 ?* |3 w+ F4 @. i 副驾驶:“动力!动力!”4 e) D0 v w7 K% I( B
- x( i# B; Q& W) S飞机撞击地面,录音结束。! K/ [$ {% r& C/ i3 H: Q& S" D
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