TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 1 N% J: K# q: F$ L ^9 |
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 # J3 P8 e$ f1 b: d
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。& t* o4 x( p) M9 F/ J8 u; y; [
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* n- R9 ?: ]2 t
+ E/ s' a* c+ \# J1 S# {7 G晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& v; H% {! A: k/ _( [
. z; |; o7 A$ }7 {- X这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ V) r- R1 A: F: p2 ~
! P& @5 e S5 F7 F# A! t7 a' o大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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# Z; S5 U" Q- K( O& [随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。3 E* _' R, b8 y, W4 D: V7 B. H% ]
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。; d6 e! N: O( f5 N2 `9 s
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$ g5 W! e5 F N' F& D华航140坠机示意图7 x6 O# D' W& c! b/ W
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。8 X6 t- Q& k- m" `8 m( [6 B: y* s
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 _( {6 E) I1 J) t
* G4 T: x/ a2 e( }3 Y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” U: r2 r0 U/ F9 W, K9 h
/ k7 e, A/ n' M几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 l& _0 i9 X* |* B8 y8 M9 s4 j
# K+ K) q. {( J8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 J( \8 O4 |- n' p; P
% j3 H) T5 U) Y }1 h8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,” w: a0 z6 L1 w2 S+ V% F
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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4 y7 Y% N, G6 Z- G8 C8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”5 f8 o+ W C/ r& d$ }$ ]# ` g) ]
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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) n6 M) _5 s6 S' g接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. n2 {) O2 K/ K4 x
5 f s- q/ w0 x: N s* ]% X! J- ?8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”$ i) b; T$ o P7 b; N+ V. v% S
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* \* I$ k" K* H1 Q+ `8 u$ a
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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% R3 B& @" h3 g- o. ]1 N' D( q8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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" {6 T5 r% f- a' K, E( Z8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。1 `4 J5 n# f# S( B# C/ x
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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* O- {' j* z" c8 @) y L8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”2 @9 ?* Z1 m5 k
# M' o) ~6 T! o# @$ ]8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。; R" X7 [' D0 o# E/ n9 E
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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3 ?3 @( p6 N6 W( u- Q6 }8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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* A: X$ q7 U4 C$ U8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”' q# Z0 t1 z& G9 p
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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; n0 d' x) K" N0 r& u# R8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”/ ]- D8 ]# [6 A" ^
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。( a8 R3 b8 c& b j- g
, m8 U7 k6 ^7 n8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。2 b2 \( K- l! t! @! M) J3 O/ `% m
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 l3 U4 |1 K7 n& {: @
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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9 e1 X: ?- T; `& X" |8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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7 K+ F/ |7 j3 @8 P' j3 O' t1 ]4 Z8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。0 i8 y+ y) o! R( h* F
2 [5 W- Z% \' G- H8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”& c9 e& a1 C2 u" |, J# F$ K
副驾驶:“是!”
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3 u$ y+ r- D; @: I* |3 i8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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3 ]4 U7 {4 U' f3 T# k副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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* G9 e; ?' {' L" \" p+ |8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”4 B2 c& X, l& W7 B q5 l1 B7 Q% d6 d. b
! ~7 h5 f0 M- w: B8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 x! B# M& k( S% z5 d* o: i( n
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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: |" j$ w& A* {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”' I/ l4 H- k: l0 D
' s3 t8 `6 W7 x2 w& C8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”; r% f9 m; A8 e7 S2 n! I. X
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) V& d& y; s3 g9 W G+ }
$ E4 W# h7 ^+ P9 d* m3 v) K% A8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”' v( P: ?& k r# o. G$ L9 M y
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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- o2 w c! C: E, O8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”2 {8 l$ f! |$ p3 r B3 d
( Z( U3 r4 G. t2 d' N Q+ W( y随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。" y i' J1 A7 _" R5 d5 z# Y8 U
3 j) e) q& w; F8 }$ {+ L) z8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* V) B1 o1 m ]$ a. F% L
- W! w4 m- i! d# y b) q2 d8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”6 H& g; w, J; p4 C& W! i' S
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: p, `" F- g$ u( e" n
& I* N: z9 V+ b8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。2 L5 m% P/ y! h
5 ?. N; H3 k# V. M( y# e* O8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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: C) v4 e' v; i* s8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。1 ]& X: K. Y# J
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8:15:28 第二声总警告
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. R2 C1 h, @" a4 M8:15:31 第三声总警告
7 r- W; r; F5 m( S# S& P; S4 a 副驾驶:“设定,设定...往下推!”, l' P% x m' \) ^ [
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”) s2 ^2 N9 q6 `
副驾驶:“动力!”" O0 A! n) i2 q! t) s* z
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
7 ~+ }1 m$ e5 c* m 机长:“啊----”1 W: ^2 b' C4 c9 C @* D& R
副驾驶:“动力!动力!”
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1 O2 j2 } @+ H& ^0 K8:15:40 失速警告" F( [5 r' q4 ~! I1 q% \% g
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”
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) i E9 r9 P3 E) _5 q$ Y# {/ M 机长:“啊----”
9 K0 U7 l; f* Q/ W/ j2 I* x5 x8 U9 R+ G 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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