TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
& T& M2 a/ N+ g$ Y: r由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 - w# \, x; w0 X) l2 o- R
@晨枫 自动化的迷思
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+ t2 D9 L& W2 ^* e, n- U b1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。0 f- U$ Z/ i7 s& `/ {' K! x$ ]
# z4 q! a1 J" g" q6 P, B: m当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' u9 P1 s3 c" N, X9 _' I' c
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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( A6 D' Z0 W" A C6 X4 \这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。; {5 f8 Q6 Y% g
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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8 e0 |- z; W+ {; R$ E$ }5 d9 g1 r随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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- k* y4 `9 q$ H华航140坠机示意图8 q4 n" S6 f( M
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 s$ {& S7 |5 H: S8 k6 n4 _
. v( \2 ^1 z/ P7 r% _. z) {+ v4 _" r在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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# w& w2 V( ^* Y几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。( \7 B$ D9 ^) ^2 M! `5 @8 E
: t8 c8 h4 G: x3 X1 ^2 U$ t6 p3 M. w- s0 q8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 v4 z1 h2 u4 v1 l% a* w
4 \3 s( D5 Q) Q; |* t. }" t8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”$ u# a+ G- p% W, y0 m' k
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”! q, ^- X3 y7 |6 R8 ?1 H. N
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”$ {4 f2 k$ B6 v2 R; C& v. n* m
; [' i+ Q v$ V$ l/ v4 Q3 D' F8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”1 R# k& t+ p; S3 Q
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。6 D3 K8 [& S- O, F% c
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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4 Y, W/ S5 U- p4 @+ p: C8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; o3 ~& Q) B4 T# H% g, T- A
7 @+ k2 R* r. F) P8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 b! H" f$ u0 l) U- k* m7 C# n
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副驾驶随即解除了自动驾驶。! S* {( W" ]# B# c& X7 ]- p
5 C0 h; z& n! l$ \8:11:45 机长:“截获下滑道!”% M1 U8 v2 V4 L7 {* O% d- c. ^- q
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 k c" y! n6 c& E, k7 k. }3 O6 F
, f) P/ u* d1 X" e* }复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 ]; A. L2 f, \$ G
3 D5 }" L5 f- q8 b8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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; y) K6 ^" m4 M% J8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。% Z/ z% n6 n- o% v0 a
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ ?" U/ A' R) x" e& }
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。) h& ~' w" v, @: o- Z0 B
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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% ^- b9 ^7 v( j( X. V) f" V+ I8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”/ ?$ K8 ?! ?, U: j8 `, i6 A9 m
: _# k2 [5 E/ v- `8 s+ }. U7 E8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。” r- k( u! K: w# |
. z }7 r# v( [/ q$ a/ C8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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. i6 ~% T, g$ y& A! @1 m副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”4 t" |9 l' B7 m. }. d
2 \9 i" l" [7 C; e8 [3 Q: w) d" c8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。 w' o g' Z; g, q0 m. _3 p
& h6 y2 `. ?; b$ p( l3 e( V/ n: R$ V8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”; O" |2 G7 x( ?
副驾驶:“是!”% ] a1 Y4 Y8 n* K; Z+ N, }* T
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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5 s8 j8 i `6 a* U3 B$ ?1 Q7 i% ~副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 C; i" F {' l$ S+ |- |
0 O0 E5 L) D, m+ M7 f# A2 |8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 y$ v- O' R4 e# ~1 D3 g
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 C/ k- h- e1 q# _$ ^3 x% W& F' `, V
* V& [% s1 x5 E0 P飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 d) D( P4 O( q) p) c
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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" T) s/ F. U; `& g1 }" I8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 B$ M) v. T- G# n- g; t, _8 B& l
/ R+ D* E+ q7 m6 U机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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. F4 Y) |+ w5 z z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”! M" i% B8 W" G1 O) p, m% p
( i1 I; v2 a. j* l; s; p! k% F( R8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” d/ h+ D- u6 `; I% n
; b- M: X3 ~; ~' w ?" S2 I, ]随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”, V+ ]6 u& g' C0 Y
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ L1 [. y- g% F* h& E8 T
4 Y( ~& I3 _6 i( C/ z8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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: n$ h, x! F2 j# Y7 a8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' g. X& G" b$ S
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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& l5 M# x5 G2 j9 X5 @8 G8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”3 q6 ]9 t- m1 n
& F' f! `. D5 u$ k/ W8:15:23 总警告7 d' W' o$ \0 H5 v* r( E% G
3 J; l. s1 Q4 y2 g0 R7 d8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告( P0 L& }! I7 A5 G
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 G, Y& p) _/ E: D
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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. |9 r7 z: [1 I* v8 ]8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
1 p. f0 U6 J7 R* [5 w* p 机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
& v3 W7 R, Q) M/ b+ m: D. |5 G 机长:“完了,完了!”
% w7 M2 w8 i2 [# y! \ 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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) u2 o9 @ J3 q9 s. [& V+ Y飞机撞击地面,录音结束。
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