TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 P9 s3 x# |# ^" g" ?& P
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
# Z; M* \" U; T O@晨枫 自动化的迷思
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& M, }2 k+ z8 l C% S/ e1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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9 n- A. g5 ? \' D' y当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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1 [! F3 W7 ]4 l大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。2 _: A j/ F5 X2 t( O# C
, C8 l% @. j. o1 z, `- K8 I随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。, }4 b. `9 T- P# |
- Z1 O8 t9 n" O+ ~6 F机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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, A% ?( ?6 B! Z% j2 A% W机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”: a J j# D- v7 J# s9 O
7 ]% z& j) c6 ]0 ?( \9 R几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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% e n0 P: p z3 z. ?- V8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”% ?, _; g! |9 [0 ?+ G! v- h& P
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”7 y2 h9 |# W! G4 ^' w- D. O
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。' r( `7 | Q( \9 ^
& G3 A. I7 \$ i7 o9 p, n& m, Y8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: T( {0 R0 X# g) N- M
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”* o( M, h# _5 j7 e9 Z$ V8 T
5 H% U0 q4 E. f8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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, m/ }8 s! i5 W2 l$ n接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。, c/ K' {* W4 m# X" ~$ W; z
9 y# z& X9 U4 K% I9 _; N8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”$ N: e- c5 a% p) ^) c
3 k. M% v/ Z ~9 S E: r8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”6 w. x. l. z, c0 Q
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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! c+ C( |( ?: H8 T* s* p# I+ |8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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" W J" e# n* k( T8:11:45 机长:“截获下滑道!”* u( q* i% |; D8 w
6 N; }- Z2 c6 g& u" j5 S8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# W* _( j) \1 }, i1 P! G' ~; @7 u3 P2 u
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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g/ B. ^ c6 u# v8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”, V3 ]2 I9 @* y
% J" E* Y1 t7 w# d& ?8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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) K% l/ u# F0 f% B; g8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; M2 e# E: h% e4 F9 s S
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。( _9 k' V/ Z7 s. q2 x3 \0 k
1 B* \8 s2 I$ N8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”: M2 m# S; {: ?9 ~& M
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' n! T6 T/ q, r. g* o* j
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”% }: ^" S- b* L& J( U( c3 h3 ~, }
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”" e% |- b: |) W. B! j
" l L, u6 F; _# d8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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S& r) R, ^% f W. t& B副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。. l% a7 a4 `: g/ B' r9 T' f
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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; M1 m4 V4 Y. L4 E- z7 q% V+ a7 |8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”/ M" ^: q/ J6 J9 d# ?
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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7 F t- \9 e" C v& o( p8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” ?8 J: C% i5 X/ j, k- ?) g1 d0 ] d
' l* t; c- t7 s' v副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”& K1 o+ @0 C& R6 m" p$ i5 R, W
; M9 f" C! d3 Q3 p6 k7 A) H* c/ ~8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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' | ?4 j% U! K' [; A% {* y8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。& [" \7 J! h) h/ ]
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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4 l2 h: Z0 C: R1 l) j8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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8 }. |8 j( C5 z; L3 v* k1 y机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8 y5 ~$ U' C+ S3 _+ ^8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”5 f; w# k% h9 ^5 C. n
/ K- {! i8 G3 }- Y9 E" \0 r5 t8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”, o) F A8 l e
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。4 \& j7 P0 S! W+ f" J# I6 B( B
$ [4 y, t8 \# {+ B, J* X2 Y1 |& C3 X8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' k5 T- F4 u6 c: Q# t# B
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。, A$ a2 I5 t, c, O2 ]6 k: Z
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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) n k, r* T8 y6 d& i8 r8:15:28 第二声总警告7 E3 G2 h8 }, d$ b+ D
; P0 X5 l3 ?+ Q8:15:31 第三声总警告
, {5 U9 a- Q3 T; a0 b$ S# B8 X" e 副驾驶:“设定,设定...往下推!”+ s& P& `& u3 M
* F$ J2 R: Z: Q% t: g6 G. J8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
2 e1 M3 }) v$ w. K$ N4 R; H 副驾驶:“动力!”
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/ [* B. Q! W P1 a5 S( V2 s: g8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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- \1 k% Q5 S! A4 L8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 \1 ? X) C0 _
机长:“啊----”3 k3 F( p( @: ~1 v) j4 F' e; j
副驾驶:“动力!动力!”
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& n: ~6 K& ?3 ]$ v) l# K: u3 N 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”: V# O( g: v, C1 L1 h8 l2 `2 j1 {
机长:“啊----”
) R, k7 K4 S: Q9 k; K 副驾驶:“动力!动力!”" P; d0 L4 Y7 M* l9 d
* t# x. j& i, H" U! j飞机撞击地面,录音结束。
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