TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ! m! O3 ~& N" b' h
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ( ?4 K; U0 t8 @0 h9 _' U/ u
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。2 h. ~" u; J. K: j9 ? ~
; D: N5 `9 Q8 e7 ]3 e C: V当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。% `4 ?0 p- q" U1 O
. d2 e2 v: B% ]& H这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。& P2 z7 u9 Q9 n* B: T
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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" ?$ c t/ m9 c2 k. m4 K机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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' \. G* j. C' x' O4 @/ G日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图. o8 B2 ~2 t% C! m* W
# Z) s3 s$ Q- u6 I1 \% n根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% ~# U1 S( \+ L
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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$ d5 ?' r# p7 y& d/ U机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”! v9 q7 [0 E$ u/ R- P6 R
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 H& X$ F. X' s0 x( Z3 U
' |1 C1 _ A( H+ ^# y. a; |8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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6 ?4 u! j7 I+ p) [' ]8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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, V8 B2 A, ~ M/ J) T8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。8 U6 A* [) |. W
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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+ t$ _. g3 p) u2 Z8 p4 N鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”0 F) n/ \' I) ?! i1 m! ~
, A9 v( s, D. g! I' I5 q" i* e8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”" `" c) z& U& a9 Y1 U
- q/ j/ j- _+ d. V8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”! v3 n* x& K7 `3 }, w/ o
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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& K# l" g: x" H- c' h8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”2 d0 T1 }8 S- _
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 w8 }1 F1 L0 H% ?
! }. B. x3 ]/ B: Z1 L, p: `' b8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。$ }. F4 p5 o3 j M- a
% z9 W* Z+ r T8 g) C% o8:11:45 机长:“截获下滑道!”" V; S2 h' {- \( R: F
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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2 H! G, I# X9 i复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 d: `* x6 |! U& ~
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( N8 f" L0 D7 ~; P
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。( e1 @' c7 A+ N# A- ` t3 p
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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4 P5 B) h! Y3 d- N n& W8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8 Z# Y9 D, w1 k: T" b H) L) t8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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. |3 a' Y- h o: H8 p2 Z( Q7 W0 U8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. H3 \$ E0 i4 B9 h8 f
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。* ^2 ^* y) }, H+ q% d, l/ b
9 B7 c: C9 `5 p4 T6 u2 x8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”9 E) V1 F ?1 q8 k
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!” f8 x8 V# N% r$ D/ O9 |
8 V" f) m2 ~- }- G- k4 k副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。3 L1 K. s8 d9 ^+ M% U9 ~" ? C
5 g% i* H* ^& @& \此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 `- I4 N9 U; [$ Q0 [8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- ]. t" t1 x% f- @8 K, P, S
, r8 G) \# J5 t. @8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! J9 U0 A. H4 f& d5 b
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”2 M' j$ Y; {# F8 O0 r
3 X$ a U. T' V. b# o副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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( w; S" q! A" u( `; Y# t2 k% {8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
d1 Y( ~# j: L 副驾驶:“是!”
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* F& J) u3 T& P" z" b6 p4 y: l8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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' z' E6 f9 L/ @; C& q% H+ j0 `副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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. j9 E9 d" t6 H* T# D# b8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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2 j1 V& `2 a1 g. w' w9 x8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”7 b/ c* Z! k1 S2 I' ~8 F/ V, ?
" C( t! U% |# D! E/ m飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。: Q1 H: q1 p' E, X: C b5 X
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% Q% C7 V- q7 `8 S
% r! v' d' g0 F4 A6 s8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 v- H3 K3 m! T- z. a+ u' G; h
) X# w" M: }( T4 p+ P( M机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! m' o. j# o6 g
; J$ r2 j7 H3 w8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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$ P' R. x8 J" C: I6 i: \8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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3 J2 k0 Q1 M7 B% f$ {4 z8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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! t) g: m. {/ [7 U) C" F8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" A6 |, k- v. S5 A! T* `9 @
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。. e. A( @: G, L' A
7 F7 Z7 t& q5 n- a8:15:28 第二声总警告& y) A0 V _3 q |( v: b3 `
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8:15:31 第三声总警告% b8 ]- G F0 V }8 m5 F5 ^
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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! p& o5 b5 G! h8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
" K' E' k6 V" z" y. N: Y 副驾驶:“动力!”
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! s! n; W: e- R8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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+ V+ Q7 ^1 b# n% x! {1 d9 Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
1 p( p( g- p/ D 机长:“啊----”6 s* J" a: B1 Z, z' M9 R* C
副驾驶:“动力!动力!”2 r4 T! f7 ]- A7 p) d% Y
& h2 ^9 h2 Z* z: }5 }/ `8:15:40 失速警告
3 l0 p$ O1 t" Y7 a 机长:“啊----”
$ d0 v4 D6 ]6 \+ |/ \- O 副驾驶:“动力!”+ G0 C P" W# N U0 Q! u8 _1 M9 Q
机长:“完了,完了!”$ S) I L& K1 `( B0 P1 o
副驾驶:“动力!”& _4 @/ |6 _2 [/ W: g
机长:“啊----”9 ^# ^9 p1 C0 |( Z. G _, \* I7 L
副驾驶:“动力!动力!”6 G9 h! k1 i2 W1 [ r! _ o
3 U7 h' ~. }3 N. e飞机撞击地面,录音结束。# N4 h# l, x& v3 |9 m# R* ]3 G f
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