TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & T* h: W3 n' D. q& ]- X
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
; H2 t& ]& @7 g7 }4 J) _7 }& h@晨枫 自动化的迷思
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' E% D z! j* i# t& P5 Y1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。. P5 w7 j3 d0 w S) e( d
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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1 L/ r7 h W# h1 h0 C# L这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。+ Y& ~( C- Q7 O' T0 F6 O ^6 c
) ~/ v. m% `" o4 r# B9 M大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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$ A+ a. H) v. L; {+ I g6 `随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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4 b# V' ] C1 C机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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, V: t0 a8 I4 j% Z$ o华航140坠机示意图
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- v4 g' ^4 {8 R" X( E; V根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。, @8 H+ b, f1 r! F S
, r c* W$ ` X, Q/ T在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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) Z4 x9 t- m2 Q+ n$ U8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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/ v4 N% v8 D/ V' _9 w. @8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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c% o2 g. R7 i; x. s! j8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# |$ X" u/ U, y: A
q/ u3 c% q( W6 t8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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* k* H6 ~3 p9 M) g, o; v鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”( T, H/ a2 R6 n
: }9 v8 P5 A% P9 A8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”1 _; ?- F# X+ I3 o7 t% [
( |2 m" @2 J7 F) r: T/ G+ {8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ U; E9 p7 f% ]7 h; K# s8 E9 G; x
; u! k3 q; m7 \8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”% s/ H& E( A4 [5 T) N0 ~8 z1 X8 J
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; u4 g5 o0 A; X: {( K! a( R
) z, U7 B w7 J \8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. _1 i) c% _! H& u! I% I4 m9 ~8 L/ \1 B
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”! E: W7 T6 m0 {3 p+ f
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”3 B r5 X) L- D" u3 R2 a! f
, A- j. ?: _: O6 W6 e# l; ?+ z副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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% _+ U$ \1 d* U) U, H. Q9 ]8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 F8 t5 {* u! \9 x$ o: k3 C5 \
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”! O4 X9 I7 _2 x- ]: s. K
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”; D5 }) ?% @5 g/ m! U( y! @8 J! h' B
' L! \( t* ~$ |8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。$ ]9 J y0 [; P# x: y- k
: X3 G' l, D8 y U V' c8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ {: t$ l) s8 L: \; o; f* ^) v: u
( r& J2 A- H, Y; k/ g5 ?# P8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。+ c$ _* i7 F, g q& u
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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4 S! x( o! d% C% Y3 u, T8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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) i$ Q, M \* }0 B! @8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。5 @/ t) ]+ I6 i" \
0 d6 ?) A$ a4 G0 k8 @: e8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”+ V+ A" j9 p- z2 j+ a9 E
# X& {# S) ?/ }/ s# ]6 x* c8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”; {2 [9 @; R9 y: j: M! `
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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( C, B5 o/ }# A; c副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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/ n0 m- [4 ?: I3 V5 E此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。$ e) h8 N2 E' U& w
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 }+ U! G/ y- _
- X' N6 k! C, U& Z4 m6 Y9 u8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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) [+ Q J6 L3 {8 Y8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”$ @ x4 P; Z! b
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”5 R. `) F4 M$ M4 e+ \8 t( I
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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5 f* |0 `) |& t% j& m8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”- }* M$ ?# v. ]) T
7 j) x( F9 E( Q$ d! n8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”. r# B2 G9 O2 T$ p
3 Q B. C9 i4 N2 Q8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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; C2 E# S3 V1 v8 }8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”2 Z0 c# v5 R3 b& Y
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”- p' Y9 M, M( u/ u
) O6 ~; u- I6 B9 e6 P; N随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。! X% z9 b+ [+ @: K* b/ f$ g6 c
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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+ `" T& t( L k3 F8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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0 l# n9 M1 B, G: D+ K1 M8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ L8 R" `* D% |
7 P. {/ r/ l3 l8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告9 ^2 H1 U5 I3 ]" r ^$ F! j& w
* m( `4 c/ O( ^: q8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 C) m( D/ K$ i" \, w+ P8 t! u6 D
4 z& d. m# v |1 y0 w8:15:28 第二声总警告5 N0 h! J- ]& z
# t% g6 d7 a' [, I" ? U& e% p+ {( L8:15:31 第三声总警告
3 C8 D) g6 S% K 副驾驶:“设定,设定...往下推!”1 c8 D; a: x" T4 ]$ L
4 m8 y& l) L9 c/ n6 e2 R& P8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!” s( @) M1 y; Q8 P& w7 e, o
副驾驶:“动力!”
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& Z: `9 c& I% f- E: U9 w8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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; ?+ X3 u# ~) [5 k8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
# J$ U% I" U8 z0 i/ {$ r. s- t 机长:“啊----”0 I9 N- T8 D; q5 i
副驾驶:“动力!动力!”$ P- m# f6 A4 K7 G* j, n
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8:15:40 失速警告/ S7 s6 I' F* k$ c/ L/ H3 r' Y
机长:“啊----”
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0 \9 H. u3 v5 N8 @6 G2 y 机长:“完了,完了!”
4 T) r" f, p% K. g3 f6 E 副驾驶:“动力!”7 c9 V; O" ]; Y$ {
机长:“啊----”
1 c: o; s) _# x8 [; b 副驾驶:“动力!动力!”
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" l5 {& t3 x) x8 K6 P& C飞机撞击地面,录音结束。
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