" F/ Y& [, y" {6 o! f: M' f t% e' Y' @管理流程混乱,忘了通知机组。! c9 z) v. }- N. V* `! K. @3 C7 S0 O
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柯林斯机长按思维定式,提前降高。 ) N. n/ W# r" X2 F7 W + f2 s! A9 n9 r: B+ H倒霉的是当天是第一次天气不好,出现白视。+ m' y+ M& E' J7 {2 I2 R
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只要任何一个因素不出现,就不会有这次诡异的事故。那现在还能说柯林斯机长的违章不是事故原因之一吗? 0 m7 m A7 R. K8 d! L) h7 U : x' ?# ]! i$ \6 @' c安全规章的作用,是提供尽可能多的安全裕度。每次违反安全规章,都会减少一维或几维安全裕度,但其他的安全裕度多半还在,这就是为什么违章的人很多,99%都没出事。柯林斯机长在决定下降时,他虽然降到了最低安全高度以下,但认为还有两个安全裕度在那里:# ~& C+ P1 ]# ~
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航线在麦克默多海湾上空,前方没有障碍物 & o w$ R3 t; Y; N # p D" d0 e9 V7 [云下能见度40英里,有障碍物也能及时发现 # L( L4 e/ y ?% C. k2 u* U& J. s: h3 u' y% D
不幸的是,安全裕度是能在不知不觉间消失的,可能是由于猪一样的队友(运营中心),也可能是由于神一样的对手(白视)。当猪一样的队友和神一样的对手同时出现时,安全裕度降到了零。( f* D+ `& Z8 m N! J6 a2 s