这篇文章的初稿，有一个“医改受伤害群体在政府保险市场内的比例数字”错误， 但是不影响这个群体的大小和基本结论。感谢读者指出错误，我加了相关资料后，再次刊出。

大选前一天，费城制宪会议大厅前搭了台，奥巴马总统夫妇，前总统比尔.克林顿，歌星们一起为希拉里.克林顿站台，讲着激动人心的话。接着，在北卡罗兰那，夜半舞台上，为克林顿鼓动的，是Lady Gaga，气氛炙热。费城是奥巴马助选最后一场，他为克林顿巡回助选，已经拼了一个月。而另一端，只能用孤家寡人形容。最后冲刺，川普自己一天跑了六个城市。双方势头不可比。

就在看费城热闹那一刻，收到朋友来信，催我看看自己明年的医疗保险：年底了，好几天前他们就收到2017年医保通知，傻眼了。他们和周围朋友，未来2017年医保，涨幅都在65%至80%之间。这是许多人在2016年医保费、自付费都已暴涨一倍左右基础上，再次大涨。

朋友说，很多家庭是真的就付不起了。

奥巴马的医改法案，大家读完了没有？

大选中，我曾写过一篇发薪日贷款文章，提到一个美国社会基本事实：近三分之二的美国人拿不出一千美元应急。我最后写道：在大选中， “当两党在谈经济政策的时候，当民众在讨论经济形势的时候，这些背景都没有说出来，但是，它是存在的，如同屋子里的大象那样，很实在地存在。”

写完叹口气，因为我知道，没人会在意，没有人知道这意味着什么。

举简单例子，我一个美国朋友，就是这样。每当他还清借款，也就到了必须支出三、四百美元修车费“救急”了。于是只能再借。他一定是有了立即还清。但这样情况，假如每月固定医保开支要翻倍，2016年，要每月都加三、四百，再收到2017年账单说以后每月再加两百，就没路走了。

他的收入在当地算中等，不算贫困。困境的一个原因，是离婚后支付孩子赡养费后，只能勉强维持付清日常账单、再无余钱。简单说下美国的赡养费群体：

“子女赡养费” 政策从五十年代开始，也是法律，由各州规定。论道理这完全合理。但是，一对夫妇养几个孩子的家庭开支，和一个人生活、再支付几个孩子固定生活费，不是一个数字概念。六、七十年代以后社会观念变革，离婚率急剧上升，子女赡养费扩大为美国“事实贫困”群体的重要来源。更没料到的是，美国因此“犯罪率”大升。鉴于英国债务监狱教训，美国法律规定，欠债不是罪行，不会坐牢。但是，不遵循子女赡养令，债务变为“恶意弃养”，会有法律后果。

撑不下去，就“沦为罪犯”。根据法律，拖延超过五千美元，就可判监禁一至两年。很多人撑不下去。2014年，全美一百四十四亿美元的赡养费欠款，其中76%的欠款人无力支付。当年新闻，德克萨斯州哈里斯县，24个警察一家家上门，抓了40个赡养费拖欠者，他们手头还有575张同类逮捕证。

这是税后支出，他们不是收入低，是事实贫困。算收入，他们很可能是中产阶级，医改法案中，就无法享受政府补贴，但事实没钱。

另一个重要原因，或许只是生活方式。美国中产从外面看，生活非常好，但大多在贷款中生活，没有必要积蓄，甚至零积蓄。中产阶层捉襟见肘，在美国并非罕见现象。

所以医改前，民众才很紧张。于是政府向大家保证：改革对已有医保的人，无任何影响，保费不会增加，只是令没有保险的人自此有保险。优越性可用法案名称表述：《患者保护和付得起的医疗照顾法》。

国会讨论时，读到新闻，共和党议员对自己的议员同事们、对新闻界和公众，提出一个请求：“请阅读这两千七百页的法案”。曾看到新闻说，这个请求被忽略了，投票赞同了它的议员们，也没能全部读下来。

医改通过之后，被反对者送入最高法院，这是它最后得到支持的关键一役。让我留下最深刻印象的，却是新闻里大法官们的如下一些话：

进步派的布莱耶大法官说：“我担保，我没有每个字都读过。你难道要我花一年时间来读它吗？”

律师建议大法官读一遍法案，再决定它到底哪部分合宪，保守派的斯卡利亚大法官差不多就是怒了：“你不知道宪法第八修正案吗？（这是禁止酷刑和过分惩罚的法案）”确实，读一遍是一个超常折磨，“你真的要我们读这两千七百页法案吗？你真的要求本庭这样做吗？”斯卡利亚大法官最后投了反对票。

给医改坚实支持、得到盛赞的保守派首席大法官罗伯兹也承认，他只是对法案“浏览了一遍”。

写这些并非指责，而是陈述一个现实：随行政分支机构、权力扩大，立法基本都由行政分支起草，交立法分支通过。而行政人手和立法、司法都不可比。而联邦层面立法越来越多，尤其是医改这样的“恐龙法案”，对立法分支、对司法审核，都大大超越了他们可承受工作量。这是一个已经存在很久难题。也没看到解决之道。而法案内容总是涉及和百姓相关方方面面，假如事关重大，会有严重后果。

我确实是被当时的新闻给惊着了：两千七百页，内容之广，立法者可能都没好好读过，就算读了，不可能仔细研究和权衡后果。一个涉及千家万户的法案， 监督其合宪性的最高法院，也可能没通读一遍，就开了绿灯。我当时对自己说：祝它好运吧。

为什么传统中小企业家的选择，与硅谷新兴企业家不同

大家知道的奥巴马医改，只是几条要点，实际上是个野心勃勃、面面俱到的法规群，一个雄心勃勃的大跃进。瞎子摸象，谁也不知道它的整体到底是什么。

无数细节规定，举个小小例子：医改法案有这样一条：食品贩售机、超过二十个分店的连锁饭店、食品零售机构，要求贴严格的卡路里标签，以协助公众购买食物和在连锁饭店吃饭时，清楚计算自己吃进的卡路里。

我看了哭笑不得，心想真不知立规者都在想点啥。他们知道一个个法规给企业带来的经济负担吗？《富布士》杂志说：“这种看似只是有点官僚、但是无害的政府做善事，实际上是小企业主们和监管部门已经证实的噩梦。”

这只是二千七百页多如牛毛的规定里，一条对民众健康万分体贴的小规定。而每条规定都有企业或者个人支付高昂代价。

这个标签法规，只是无数企业法规灾难上的叠加。制定法规落在行政分支手里。国会立法都是框架，都需要细节法规来落实，但是，定怎样法规，是一个关键。从医改的营养标签法规，就可以看到，行政分支建立法规的思维模式，以及他们对企业死活可能多么木知木觉。

例如，此前超市们已收到食品产地标签法规，即橘色标签。政府要求零售业对卖出去的每一个食品，都标出产地。一个大型超市，就必须花大量人力物力，追踪每一块牛排鸡肉等等的产地。例如一头牛生在加拿大、长在另一个地方，屠宰、分割、分装在不同地方。零售业必须追踪、决定产地、印出和贴上标签。一个企业成百万美元成本增加，并无太多实际意义。

有读者会说，在先进美国的现代社会，难道顾客不应该知道吃的东西卡路里是多少、每一个食物来自哪里吗？我同意，而且应该知道维生素含量等更多细节。

只是，它和我们想象的不同，连监管部门也束手无策。FDA专员承认，她一开始觉得很简单，后来发现复杂得难以想象。饭店炒个菜、哪怕一个汉堡要精确测定卡路里都非常困难，而且，换个菜单就都要重新测试。企业要购买非常昂贵软件，否则查出不准确，高额罚款不说，还是违法行为。本来是超市自助菜全部要求标示，最后实在做不到，减少了一些项目要求。

真是商女不知亡国恨。《富布士》杂志说：“最痛苦的是相关企业。”事实上，这已经是企业不断接到政府行政法规、不断削弱利润后的又一次打击。

《富布士》杂志说，它看上去是针对麦当劳这样大型连锁店，实际上，即使麦当劳，80%以上都是小加盟商。对他们是极大经济负担。对于薄利小企业，应该是它们的生存发展先解决，再提进一步要求。更何况，后面会提到：医改本身已经令企业经济负担大增，完全没有必要医改立法一口吃一个胖子，事无巨细都同时要求。

《富布士》杂志说：“如果奥巴马医改的建筑师肯做做功课，他们会意识到，强制做卡路里标签，是与肥胖作战的无效方法。相反，（监管的）FDA为这项从一开始就注定失败的监管，将增加大约5.37亿美元成本（企业经济损失不算）。只因华盛顿无法控制自己不去干预美国人午餐的冲动，令这些企业为了不违规、只能向消费者传递成本。我们所有人都会为此付出代价。”

根据政府责任局（GAO）维护的联邦规则数据库，在2009年奥巴马总统就职后的五年中，在联邦公报上公布了15,794项新规则。其中403项被归类为“主要规则”，它的基本定义是：每项对经济产生的影响，大于每年1亿美元。根据管理机构分析，奥巴马政府实施新规则的成本，现在每年接近730亿美元。当然有些是必要法规，例如食品安全。但是，也有许多没有必要或并不紧迫的法规。接下来，就是因法规而对企业轻易开重罚大单的伤害了。暂且不论。

所以，当硅谷新兴企业家（除了被大家唾弃的Paypal创始人彼得.蒂尔），亮丽地支持了克林顿，美国默默不语的传统企业家们，大多选择不同。因为硅谷新兴企业家的融资创业和经营方式，都和拿不到风投的传统企业家、尤其是中小企业家截然不同。后者被政府行政分支的诸多“善意法规”的绳索层层收紧，已经很多年了。

随便提一下，彼得.蒂尔在大选前的一次讲话中，首先提到的“美国问题”就是：“买药比在世界大多数地方都贵10倍。美国的医疗体系定价过高”，和“无法承担的美国人民”。

奥巴马医改让一部分中产阶层陷入极大困境

对于千千万万个中产阶层家庭，奥巴马医改真相，终于慢慢地走出来。简单说，奥巴马医改，与它的名称恰为反讽，那是一个“付不起的医疗照顾”。根据通涨等因素，保费年年会有一定幅度增加，人人习以为常，若不是超常态暴涨，根本不会突然变成各大主流媒体持续追踪、深度报道的新闻。

奥巴马医改是一个庞大法律，影响方方面面。医改的其中一部分，是建立了“政府保险市场”。登记“政府保险市场”的人群，其中有一部分人得不到补贴（应该是15%。我在初稿中曾经算大了这个比例）。但是，他们不等于是医改下受伤害的整个群体，因为绝大多数人本来有医保，他们在这个“市场”之外。

只是立法者对它的后果没算好。

先冲击了保险公司，保险公司大亏之后，突然纷纷对客户提价，最大的保险公司之一BLUE CROSS BLUE SHIELD，在我们州给投保人都发了一张通知，列出“医改前”、“医改后”的各年龄段列表，基本都涨一倍。

“生老病死”是民生主要内容，对于自付保费、没有补贴的中产阶级民众，奥巴马医改究竟伤害可以有多大？

CNN有个例子：马里兰州的萨列斯基，，55岁，无医保补贴。以前有家庭医保，她加两个儿子，全家每月215美元，自付费5，000美元。这家曾经很期待医改，因丈夫高血压，没有被保险公司接受。医改后，加上丈夫，2017年的4人保费涨为每月1，351美元，全家自付费13，100美元。

付不出了。萨列斯基说：“对我来说，这是一个灾难性政策。”医保竟然成了房屋贷款的两倍。“医疗保险应该是保证你不会因求医陷入财务危机，而不是相反给你带来财务灾难。”看到2017年保单，全家考虑付罚款弃保：本来是一人无保，现在要全家弃保。困境分两部分：一是付不出高昂保费，二是有高自付、再不敢去看病。

CNN另一个例子是在密歇根州。大家对密歇根州今年支持了川普印象深刻，反省时却无人谈医改因素。六十二岁的克莱尔. 李住在密歇根州的米德兰，零售业工作，夫妇以前是五百二十美元的保费和四千美元自付。医改后，保费涨为每月一千二百美元，自付为一万二千美元，没能力看病了。

2017年，一个三十岁青年平均每月医保331美元。六十岁平均每人每月744美元，外加极高的自付费。

听上去，不就每人每月增加几百美元吗。可是，还记得那头大象吗：很大一部分美国人没闲钱、经不起风吹草动的事实。

2017年医保要再涨的消息已经出来很久，所以我回朋友说，看到过新闻，2017年平均涨幅是25%。回说：这只是平均。我们州就有在2016年大涨的基础上，再涨65%－80%的。大选前一天晚上，看着费城舞台灯光设计完美、几乎是狂欢式的竞选最后告别舞台。同时读这条短信，对我个人还是很震惊。因为我不是生活在大城市，知道周围乡亲们已经在去年涨到“困难”。我知道“付不出”是什么意思。尤其是，我知道不是“一些”，是“很多”家庭要付不出。

所以，第二天大选中，看到亚利桑那州选择了川普，周围很多民众一点不奇怪。他们一口咬定：这是因为前不久宣布，亚利桑那州2017年月费涨幅将是116％。他们只是以己度人。

平均涨幅为什么不说明问题

一般公布的州保费平均上涨数据，只是个参照标准，是“年薪3万、40岁、不抽烟”的“政府医保市场”平均价格。完全不反应全貌。据此讨论，常常脱离现实很远。

对于收入高于3万、尤其年龄大，或不同地方，会有很大差别。就在同一档，亚利桑那州平均上涨116%，它的凤凰城平均上涨就是145%。如果是无补贴的中产收入、50岁，60岁，它的月保费就不止番一翻了。

以佐治亚为例，在同一档，“三万、四十岁、无烟”的州平均是：月保费254美元，亚特兰大市平均286美元，但是在2016年，这个州“政府市场”外，六十岁以上，已经要600美元以上、自付要几千美元了，还不算2017年涨幅。

看上去，2017年月保费平均25%，涨幅不大。首先，2017年保费上涨，是原来高保费基础上的上涨，是雪上加霜，“政府计划”外也一样。

例如阿拉斯加州的Anchorage市，“政府计划”内的月保费，2017年平均涨幅26%（三万、40岁、不抽烟的“政府医保市场”），看上去，和同档的凤凰城涨145%相比，根本不算什么。但是，它的基础大，涨后月保费是904美元，比凤凰城高出400美元。五十、六十岁以上全自付的，至少在月保费1200美元以上。

有人说，3万、40岁、不抽烟“政府医保市场”，2017年有涨有跌。实际上，在美国五十一个州和地区（DC），只有三个州下跌，上涨却是48个州和地区。即便是涨幅不高的州，实际情况和数字反映的不同。例如被主流媒体介绍很多的密歇根州，如果只是去看（3万40岁不抽烟的政府医保市场）2017年涨幅，几乎没有什么问题。在这一档，底特律的2017年涨幅仅5％，月保费237美元。但是根据前面引的主流媒体报道，该州家长五十岁以上的四口之家，全自付月保过千，自付过万。高自付令他们基本不能看病。

因为有大量在“3万40岁不抽烟的政府医保市场平均价格”中看不出的问题，大选前各主流媒体预报的2017年将再次涨价，才对公众带来巨大心理冲击。

因为医改带来负面变化的前景，变得不可预测。正如“国家事务（National Affairs ”的Yuval Levin说，“这表明该系统没有找到平衡或接近稳定，实际上可以说是变得更不稳定。”“法律限制了保险公司改变现状的机会。保险公司越来越多地逃离（政府保险市场）。”

在生活中，我感受到周遭美国人家长对高保费高自付费的巨大焦虑，没有出路，而年轻人，尤其是学生，熟视无睹的很多，因为压力都在爹妈那。

这个群体微不足道吗？

NBC NEWS在大选前的6月就预报：“自付全部医保、无政府补贴的数百万人，将被明年上涨的保险费刺伤。当总统选举在家乡展开同时，坏消息更新的通知将在今年秋天出来。”并引用长期追踪医保法律的无党派Henry J Kaiser家庭基金会（KFF）”研究，“初步估计，全美全自付医保客户，在五百万至七百万之间。”

另一个受医改伤害群体，很少被提及，他们无法支付高涨保费和高自付，已经付罚金弃保出局：花钱、失去医保。《纽约时报》文章《很多人付得起罚金付不起保费》中，就举了一些实例。如大选摇摆州密歇根，61岁的苏珊. 里尔登，付不出每月500美元高保费和6，850美元高自付，选择付近1，500美元罚款弃保。报道说，这个群体，一半是可以拿一点补贴，但也付不起补贴后余额；另一半拿不到补贴。高自付下，反正是看不起病。

该文根据KFF数字，交罚款弃保人数，在七百万人以上，（2014年是七百五十万）。自付全部保费绝大多数是中小企业和他们的雇员，当然还有受影响的家属。

这约一千三百万人还不是受影响的全部。《彭博新闻网》就在大选前的10月报道：“越来越多登记奥巴马政府保险市场的人，发现医保计划将在明年消失。”“全国三十二个州，至少一百四十万人，将失去他们现有计划。”“ 新计划选择更少、费用更高。”这正是发生在“政府市场”之外、自付医保故事的重复：停低价计划，新计划可以一涨一倍。所以，从2014到2016年，“政府市场”内月保费满意度， 降低11%，不满意度增加13%，自付费满意度，降低8%，不满意度增加14%。

美国是医疗费高昂的国家，大约有一半美国人，是雇主补贴医疗费。一般雇主付大头、自己付很小一部分（医改对雇主影响大、个人影响小）；另一半人中，老人有老人福利，低收入者有贫困福利。

原来我以为，伤害对只是无补贴对群体，其实不然。伤害分两部分，月保费和高自付。前者急迫，每月要付的账单，付不出是大麻烦。后者是保险的意义可能消失。也有单位补贴情况下的高自付伤害：

单位补贴下，压力在雇主一头。一些雇主财大气粗，自己全担、或者只让雇员承担很少，雇员保费和自付不涨、或上涨有限。也有很多雇主承担不起，改变政策，让雇员承担更多保费、或更高自付。所以雇主补贴下情况大不相同，也有很多人情况大变。

KKF报告，从2011年到2016年，有雇主补贴的工人自付费平均涨幅63%。2014年12月发布的盖洛普民意调查显示，全美三分之一的美国人因为无法支付创记录的自付费，耽误治疗。2015之后上涨更多。单位补贴医保下的高自付以前就有，也有人付不起，但是医改立法六年来自付上升63%，无疑是大大扩大了这个群体。

KKF报告，四分之一美国人手头没有现金来支付医保的高自付，只能放弃治疗或者对医疗债务欠债不还。消费者金融保护局在2014年12月发布的另一份报告发现，讨债机构代理追讨债的大约一半是医疗费。后来保费和自付都持续大幅上涨。医疗欠债上升，令一些医院无法承受、甚至有医院关门。

医改出现重大问题只是反对者的传言鼓动吗？

有人认为，有些人因医改背离民主党，“并不是自己的生活因为奥巴马医保出现困难”，而只是听信“各种不负责任的言论传播”，出现“臆想”、或医改议题和大选无关。

在大选以前，各主流媒体纷纷报道医改出现大问题，其中无补贴群体保费上升、以及更多人自付费大幅上升，是最主要焦虑。如前面引过CNN两个例子，就是典型。受访人的“医疗保险带来财务灾难。”医保月费成了房屋贷款的两倍。各大主流媒体举的例子非常多。而这也是我观察到的很多类似情况。

问题是否严重，可以看前总统克林顿在一次竞选集会上的讲话。

CNN报道，大选前一个月，前总统比尔. 克林顿“在密歇根州弗林特举行的民主党（竞选）集会上，抨击《付得起的医疗保险法》，说它涌入医保市场，导致没资格获得补贴的中产阶级美国人保费上升。”报道标题是《比尔.克林顿称奥巴马医改是“世界上最疯狂的事情”，事后又试图弥补》。

比尔. 克林顿说：“结果，你得到一个疯狂制度，突然有超过2500万人有医保，可是那些拼命干活的人，有时一周都要工作60小时的人，他们的保费变得翻了一倍，医疗受益却减了一半，世界上没比这更疯狂的事情了。”如果“保费翻一倍、受益减半”只是少数人遭遇、如果不是很多人的焦虑、以致成为竞选重要议题，这番讲话不可能在民主党竞选集会上发生。

奥巴马总统正在助选，他的妻子，是以维护奥巴马政治遗产形象在竞选。所以，在一个星期后，CNN报道“克林顿试图清除他的批评。”他先赞扬了医改创造历史。然后，说这个被伤害的群体“在很多地方，主要是小企业主和他们的雇员，因为略多了一点收入，他们得不到扩大医疗福利和医改法的税收优惠，也因不是团体医保，就没有讨价还价能力。”他并没有否认前面的事实：一个很大的中产阶级群体，因奥巴马医改，保费突然大涨、受益大减，受到冲击。而中小企业是美国的最重要经济支柱之一。

克林顿这番讲话并不奇怪。面对一个压不住议题，这是一个选择，诚实表达民众受伤害的深度，与之彻底切割，表示要彻改，以赢回民心；还是另作选择。例如含糊地说“是有问题”、但不说透，也表示会作些修改。在比尔. 克林顿忍不住地“一放”和权衡后的“一收”之间，川普趁虚而入、不管三七二十一宣称他当选“立即废除”。实际上，医改已经是这个现状了。“废除”和“置换法律”都要涉及具体的人，都会有强烈反弹。已经没有医改前的迂回空间了，医改问题再大，“上任就废除”也已经根本不可能了。但是，这就是困恼中的选民们的选举心理。他们会怎样处理出问题的奥巴马医改，成为大选辩论和各种场合两位候选人必须回答的问题。也就是说，主持辩论者和两位候选人都认为，他们对医改的表态，会影响相当大一部分选民的投票意向。

主流媒体上那些受伤害家庭的田野调查非常多。向公众确认奥巴马医改对一部分民众生活带来巨大负面影响甚至灾难，除了主流媒体，可以说前总统克林顿是造成影响最大的一个，因为他的演讲是视屏，被电视台放了一遍又一遍。

奥巴马医改在摇摆州

大选后，《华盛顿邮报》采访了一个前《华尔街日报》记者Asra Q.Nomani，她是“穆斯林改革运动”创办人，五十一岁，穆斯林移民。她一直是民主党热情支持者，两次选了奥巴马总统。这次她投票给川普。虽然有其它理由，但第一理由就是：我是个单身母亲，付不出奥巴马医改下的医疗保险费了。

几天前，公共台播出到“铁锈州”宾夕法尼亚州做采访。大选结果出来前，大家都认为该州理所当然归民主党。他们想问出选民改变理由。

共采访两个人，都一直是民主党人、但改投川普。问到那个叫艾伦的妇女，她给自己定位是：“我现在还是民主党，正考虑转登记为共和党。”公共台说：“她关注焦点就是《付得起的医保法》和高保费。”艾伦原话是：“我女儿的保费简直是荒唐”。“每一个我对他们聊起奥巴马医改的人，都说保费几乎翻倍。”“所以，必须为此做点什么。”

大选前，宾夕法尼亚被告知，该州2017年的月保费涨幅，在五十一个州和地区里列第四高。它也是最后计票几个州之一，争夺激烈，最后双方只差1.24%，川普胜出。

比尔. 克林顿抨击医改讲话的密歇根州，也是最后计票的几个州之一，两个候选人票数只差0.27％，由川普胜出。

《纽约时报》有亚利桑那州的例子：一名叫LeslieRycroft的妇女，一家四口，她说自己“绝对恐惧”地看到，突然变得只有一个选择，就是月费2，200美元，自付13，000美元。幸而后来工作变动，得到雇主福利。但不是每个人都如她般幸运。

《纽约时报》有文章，标题就是“医保月费上涨可能影响亚利桑那州投票”。文章说，“政治爆炸似乎在上周炸开：奥巴马政府透露，政府医保市场的中等水平计划，在亚利桑那明年平均增长116％。令该州成为2016年大选更不可能赢的战场之一。”

虽然该作者认为，这个2017年预报对最后消息，也许不太可能是决定性因素。但是，在这个消息出来之前，奥巴马医改，已经是这个州共和党对主打议题，是最后胜出的参议员约翰•麦凯恩竞选的最主要工具。这个“坏消息”当然也再次为他所用，电视广告词是：“当你打开你的医保账单，翻倍！记住麦凯恩是反对奥巴马医改的！”。该文指出：“麦凯恩先生将医改法的问题，作为他连任竞选的核心，在广告和竞选演说上攻击了几个月。这是共和党基地的一个特别有力议题，在许多人支持了他的主要对手之后，他试图以这个议题来巩固自己的支持者。”

亚利桑那州工商会总裁兼首席执行官Glenn Hamer说：“只要有情况围绕奥巴马医改爆发，它往往激励共和党人。我会说百分之百确定这帮了共和党一方。帮了多少？谁知道？”想起本州乡亲们对这个州选举的说法，或许不是没有道理。

许多民主党人对“红州”深怀偏见。认为不可变，反正是共和党铁票仓，其实不然。这些年红州们渐渐出现非常大变化，例如我生活的佐治亚州，这次大选前，第一次从深红被改为浅红，几次媒体认为它摇摆、可能要翻蓝。

这次大选，奥巴马医改成为对共和党一个非常大的意外支持，阻遏了这个翻转速度。如北卡罗兰纳州，是蓝色向南推进的典型，它属南方深腹地、长期偏红，这次标为浅蓝，变得非常非常玄，以致希拉里和川普在最后一刻都去了那里，临开选前拔河。川普在那里竞选演讲重点之一，就是医改严重后果。直到今天，电视台在质疑川普能否改变《医改法》时，一遍遍播放的，还是他在北卡罗兰纳州对医改的抨击。

这个州在医改后涨幅特别大。夏洛特市（年薪3万、40岁、非烟民）2017年“政府市场”平均涨40%，看上去，比凤凰城少涨了105%，但它之前基数已经涨很大，2017年的平均月保费是就572美元。比凤凰城还高了一成多。这已经是其他州50岁无补助者的价格了。如家长50以上的无补贴家庭，就付不出了。如果没有奥巴马医改，这个州最可能今年就翻蓝。该州只相差3.77%由川普胜出。

医改议题在大选中是否重要

大选两周前，KFF做了民意调查，结论是，把医保当作首选关注问题的选民，并不是最多数。民意调查的问题是：想一下2016年总统大选，你觉得最重要的一个独立议题是什么？民主党选民（36%）最关注候选人本身，独立选民（29%）和共和党选民（34%）最关注经济和就业。排五、六个，最关注议题就有医保。9％的民主党选民、6%的独立选民，5%的共和党选民，医保成为他们的最关注议题。这样，在一千六百万共和党选民中，就有八十万六千选民的最重要独立关注议题就是医保。

迄今为止，盖洛普民调是最可靠的，盖洛普民调中，把医保认定是最重要问题的人，是3％，如果我去除四分之一的十八岁以下，是近七百三十万成年人。盖洛普评论说，这个数字上升很快。

大家都知道，没有一个选民只关注一个议题，每个选民都是被数个主要议题所推动。如果问题是：促使你选择投共和党的三个议题、或五个议题是什么，医保作为主要议题之一推动投票的人数，就可能翻很多倍了。选民背后所代表的受伤害家庭人数，就更多了。例如下面的调查：

《盖洛普评论：医保和大选》提到，在2015年11月， 16％ 美国人认为，医疗保健系统处于危机状态，这是近四千万成年人。“大多数（56％）人表示它有重大问题”， 这是一亿三千五百万成年人。对于普通民众，2015年，是医改问题开始爆发的一个分界点。此后，焦虑数字大增。

《盖洛普评论：医保和大选》还提到：半年后的2016年5月中旬，“May Gallup的选举基准研究，根据美国人对影响总统选举最重要议题的民调结果，将医保列入了评分的问题清单。《患者保护和付得起的医保法》被列为前五大问题。83％的人认为“极其”或“非常重要”，去除十八岁以下，那是两亿零一千万成年人。位列榜首（92％）是“经济”。

最后“同一项研究中，提出另一个问题，要求美国人列出下一任总统最急需处理的优先事项。医保（包括医疗费用和改革）列为第三，仅次于经济和移民。”

反恐议题都始终没有排上号。

《盖洛普评论：医保和大选》还提到：“单独对《负得起的医保法》的一个提问，出现负面的回答。询问：医疗保健法律是否已经帮助、或伤害了美国的医疗保健状况，或者说没有效果？现在（大选前两周）， 45％的美国人说，它伤害了医疗保健状况，37％的人说是有帮助，其余的（12％）说它没有效果。”这是2015年11月。

伤害保健状况的意思是什么？医改除了给一大批人带来财务困境和无力看病，它对整个医疗体系隐含的危险，还在于因高自付无力看病的人，会在大病急病时看病后赖账，造成医生和医院难以为继。医改前大家维持一个医保，一方面为平时看病，一方面防大病重病。保险公司不是慈善机构，它原来不收大病重病进入，有一定合理性，其实是要求大家从年轻健康就进入保险，前面保费积累，支付后面的可能状况。医改法律要求不论大病重病一律接受，不特加保费，事实可能鼓励越来越多的人付罚弃保，直到大病重病再进入。这个趋势如果发展，保险公司就死定了。

在大选前不久的9月，《华盛顿邮报》专栏作家MichaelGerson 在《奥巴马医改对大选影响》一文中写道：民主党对川普的所有批评都是对的，可是“如果说普遍蔑视政府的气氛帮助了川普，要论及政治阶层软弱无力、遭到蔑视，要归功于《付得起的医保法》……只有18%的美国人说，它帮助了他们的家庭，80%说受到伤害或是无效。” “法律六年多之后，奥巴马时代最骄傲的成就，却成了民主党人的政治负担……它成为政府不可信的总结性象征。”

Michael Gerson的结论是：“假如川普胜出，会有许多原因，但是进步派政府治理的戏剧性失败，会是一个原因。”失败的政策改变了无数家庭的具体生活，成百万家庭陷入不同程度的困境。这个原因在一些州可能不成为重要原因，在一些州会重要很多，在一些摇摆州可能影响选举结果，例如北卡罗兰纳、宾夕法尼亚、密西根，等等。

要生存，还是要医保

前面提到《华盛顿邮报》的例子，那个五十一岁的穆斯林单身母亲，一直是民主党，这次改投川普，第一原因是说“付不出奥巴马医改下的保费了”。有朋友读了感觉：似乎个人经济考量压倒了其余考量。

我想：如果说美国出现阶层的深层分裂，那就是当一个庞大社会群体，说自己每月必须支付的账单“付不出了”，却有一半人不明白：“这到底是什么意思”。尤其是，对社会深切关怀的那个群体，例如学院，也不能明白：这不是经济问题，这是生存问题。是“To be or not to be”的问题。

当然，这种分裂有客观原因的。根据CNN报道，美国将近有一亿五千万人，由单位的医疗福利涵盖。对于财大气粗雇主下的雇员，奥巴马医保带来的严重问题，主要由替他们支付大多数医保费用的雇主“屏蔽”了。例如哈佛大学人力资源部，就在写给全校的信中提到：近年来学校为员工支付的保费戏剧性大涨，可是学校自己扛下，没有提升雇员个人负担的部分。如哈佛食堂员工，至今医保个人平均月费104美元，家庭平均月费281美元，食堂员工依然在提高工资的罢工中，加入要求医保福利变更好的条款。他们和学院外部，那个付不出月费和因高自付不能看病的群体，论经济负担，完全是两个世界。

单位集体投保，压力只是转向后台的雇主。但是，并非所有单位都和哈佛一样财大气粗。去年年底，和大企业朋友聊起来，才知道医改还在劳资冲突中扮演一个角色。原来企业补贴员工的医保费用，全部打在税前开支里，结果奥巴马医改规定，超过一定金额，其中一部分要放在税后。例如，根据《医改法》，2018年为雇员提供价值11,000美元的计划的雇主，都必须交一个$ 800（超过规定金额）40％的消费税，即$ 320。而在有工会的企业，工人福利基本都超过这个额度，这样，一些大企业变得无法承受，只能减少福利，要求雇员分担。

工会当然不肯，医改下的医疗费大涨价，雇员们本来也没什么余钱。一些劳资谈判就此旷日持久陷入僵局，几个月谈不下来，实质是卡在奥巴马医改。虽然这个额外税收的执行期是在2018年，但是，企业和工会合同是三年一签。所以必须提前谈。之后国会把执行期延后，对当事人的企业和雇员，都还是头上悬剑。而在僵持的几个月里，劳资关系也受到伤害。医改为企业增加的负担，最后只可能是员工利益受损、企业利润降低、转嫁客户、甚至被迫破产关门。一个企业家告诉我，仅企业为奥巴马医改要填的表格，就有几尺高。

对于享受雇主补贴、没有不敢看病问题的群体，他们的一个重要生活体验，和真相隔绝。所以会有人说：“保费上涨，涉及的是奥巴马医保，和我们这类本来就拿雇主医保的，普通中产阶级家庭没有任何关系。”这只是证明了那个“社会深层分裂”的“隔绝”，同为中产阶级，可以冰火两重天，一方对另一方的大量存在、生活困境，没有任何印象和概念。大学教师，教授学者，也都在内。更因为相对于他们的工资，即便提高一点，完全不在话下。他们有充分空间考虑更高大上的问题。

他们从全球化影响、来检视对美国的影响，来分析民众抛弃了奥巴马路线的种种原因，我想一点没错；但是当他们批评和难以理解，民众为何保守短视和狭隘，不能和他们一样“坚持真理”。哪怕CNN做了报道，他们居然没有人想到，至少对一个很大群体，简单原因也可以是一个原因：这些人和他们一样，也是中产阶层，支付高额保费同时，无力看病了，甚至付不出日常非付不可的账单了。以学院的个人经济状况，他们难以理解：有千千万万个中产阶级家庭，这不是“生活好些”和“生活差些”的家庭经济状况区别，而是从“能过下去”，变成“过不下去了”。

选举数据出来，看到中小城镇和年龄高的更少支持希拉里，学院里的人很少想到， 除了他们想当然的老年属于旧时代、保守、倾向种族主义、观念陈旧之外，在美国大城市高大写字楼外，大量中小城镇和乡村，生活着克林顿说的小企业主和他们的雇员，以及自雇者。他们自己支付一切开支，没有任何国家或者雇主补贴，而他们也是普通中产阶级。我想，这也是大选所谓农村包围城市的重要原因之一，也是保费更高的老年人更多投共和党的重要原因之一。

前面说了，无补贴或交不起补贴、以交纳罚金弃保的七百多万人；另有五百万至七百万人全自付医保者面临月保金大增和高自付的巨大压力。

前面也说了，此外还有雇主医保下也保费或自付大增的。今天《纽约时报》一篇华裔女孩谈大选文章，她问母亲为什么投了川普，她母亲的第一理由就是对医改不满：她在加州大科技公司工作，原来公司全包员工医保，医改后改为员工自己负担。这是雇主承受不了高保费、向员工不同形式转嫁减压的例子之一。如前述，据2014年12月盖洛普民调，2014年12月，全美已有三分之一美国人因无法支付创记录的自付费，耽误治疗，既然从2011年至今，有雇主补贴的工人自付费平均涨幅63%，经过2015年、2016年的涨幅，显然更严重。这个群体又多少人因医改变得不能看病？

医改在盖洛普民调中，上升为第五大的大选议题、新总统必须处理的第三大问题，就是这么来的吧。

那头大象，终于跑出来了

说实话，看着周围的普通老百姓，绝大多数老老实实，物价高了，他们能忍则忍；政府年年公布税率，他们看到税涨了，抱怨几句，乖乖交掉；医保和自付费大涨，他们也就忍下，看不起病就不看了；全球化的冲击已经不止二十年了，只要还可以生存，他们就是工作、养家，他们的梦想其实很小，过得去、有球看。

在白人占大多数、黑人只占13%的情况下，奥巴马总统照样被选上，执政八年。也许，他们没有大学老师们、他们送给老师教育的孩子们，想象的那么糟糕。家长们也不敢问：如果老师和孩子们，对家长们焦虑成这样的大事，想都不去想，教育是不是也有点问题。奥巴马医改令一大批家庭发生触目惊心变化，在这个民生大事上，它的发生，不是因为被大家称为无可奈何花落去的全球化，而只是因为政策的一个大跃进。美国医疗无疑需要改革，状况也非常复杂，在这里不可能展开，但是，也许越是复杂，越不可冒进。

全球化、高科技对人力减员，已经压了骆驼一身稻草，医改不用去加上最后一根。

很多人会低估这个伤害，尤其是在美国生活的华人中产阶级很难想象：中产阶级美国人没有足够积蓄的严重情况。不是他们生活不好，是种种原因，包括生活方式（如贷款太多），也有运气不好（如我提到的赡养费困境），造成他们极少、甚至无积蓄。

这也是我最后想再次强调的、大家视而不见的那头大象：

根据美联社和BORC公共事务研究中心在2016年5月的调查，有将近三分之二的美国人拿不出一千美元应急。根据“美联储理事会（Board of Governors of the Federal Reserve System）”2015年发布的调查，25%的中产阶级家庭（收入在4万至10万）的美国人，甚至拿不出四百美元应急。 在这个庞大群体中，年收入五万美元的家庭，有四分之三拿不出一千美元应急；年收入五万至十万的，有三分之二拿不出；年收入超过十万美元的，都有38%的人表示，要马上拿一千美元出来应急，也会有困难。必须说明的是：“拿不出”的定义，是他们没有这个数额的存款，不能以自己的能力立即支付，而必须以借贷等方式解决。这一段的具体说明，我会另文解释。

如果要拿出三、五千美元，估计下，拿不出的是什么比例？ 如果不是一次性救急，是突然每年固定要多拿出几千美元付月费，看病还要自付，这怎么能不绝望、焦虑？更何况，总还希望维持一点积蓄应急和养老的。

偏偏大选是在年底，偏偏2017年的保费单正纷纷寄到各家邮箱。事先大家都从新闻里知道，2017年医保会涨价，可是具体拿到自己的通知，看到涨幅高于预期的人们、那些再也“付不起”那个《付得起的医疗照顾法》的那个巨大群体，只有手里那张选票了。

今年许多州都是票数很接近，CNN比较早根据趋势就宣布川普胜出。有的电视台到半夜两点还觉得需要等一等最后结果，因为几个州都在最后计票，票数很接近，他们不敢宣布：万一逆转呢。从这个意义上，许多州都成了摇摆州。它们哪一个反转，都可能改变结果。这个“付不起”群体，分布在各州。他们的主干是中产阶级家庭，

虽然医改不会是决定大选的全部原因，但是，根据上面的数字，这个群体的数量已经足以在双方均势力敌的一刻，扭转乾坤。他们是一个足以在摇摆州改变大选结果的沉默群体。

他们也许短视，忽略了全球战略和外交，而他们常常提到的、他们在意的事情，在大选回顾中似乎也没有什么人提起：在他们遭遇医保灾难的同时，新闻里，美国医疗事故死亡成为第三大死亡原因，高于车祸死亡；另外，奥巴马总统执政八年期间，美国国债，被翻了一倍。

对于这个群体，相信他们是没有想过，为了保障自己最后一点利益，他们投票了，结果出来了，这算是民主呢？还是民粹主义。

我想，是那只被视而不见的大象，终于跑出来了。

题外话：医改无疑是有人受益的，只是，不能改革结果就是换一拨人看不起病，而且看不起病的人数更多，很多人看不起病同时，还因高保费造成财务危机、或承受罚款。加上医改法律规定，不论企业具体情况如何，五十人以上企业必须为员工购买医保，由于医改后保费过于昂贵，一些企业会选择交纳收入的8%作为罚金替代，不论哪个方案，中小企业更难盈利和发展。高自付导致更多人不付医疗费，也对医院和医生的生存带来的影响。大病重病进入保险，也导致保险公司难以为继。

对于保险公司亏本，有人认为，如果由联邦政府拨款补贴（即风险走廊）稳定“政府保险市场”，这样就不会涨价。现在退出去的如UNITED HEALTHCARE，亏了六亿五千万美元、NORTH CAROLINA BLUE CROSS BLUE SHIELD亏了4亿美元，用税金补贴能不能稳定这个“政府计划”？如果不能稳定，政府长期补贴亏损是不是受得了？我不是专家，出讨论范围了。就算是，税金也补贴不了“政府计划”之外的保险公司。大部分问题都在“政府计划”之外。

也许医改的一些冒进是可以避免的。循序渐进、试点、不求面面俱到，也许能避免这样大面积问题。我是外行，这些问题留给专家。但是，在已经医改的现状下，已经没有迂回空间，未来也许更多麻烦。

有人说，没有一个具体数字，说明这一议题对大选影响究竟多大。其实，也没有一个具体数字，说明如全球化、经济、移民等等议题，具体是在多少比例决定了选民的具体投票。例如，现在对铁锈州们对全球化伤害热议，是因为这几个州川普以极微弱多数胜出。如果结果相反，今天学者们还会对铁锈州们的有相同程度的兴趣和结论吗？

我只是看到周围很多美国人在大选期间最焦虑的议题，也看到主流媒体也已经数次报道因奥巴马医改议题决定投票的实例，但在大选之后，无人认真就这个重大民生议题和大选关系，作一点反省和深入讨论，才忍不住写了此文。